Hysterectomie kan altijd laparoscopisch tenzij voor baarmoeders van meer dan 1 kgr. Groter kan ook maar dan moet de chirurg voldoende ervaring hebben. De grootste die ikzelf opereerde (in Oxford) woog 1850 gram.
Er is een probleem van informed consent als men weet dat de totale laparoscopische hysterectomie in België (en ook in de andere landen) geen 10% , en de subtotale hysterectomie zelfs geen 5% bedraagt van alle uitgevoerde ingrepen. Zelfs als men de LAVH (laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie ) als laparoscopische hysterectomie meetelt blijft het aantal minder dan 25%.
Waarom beter een laparoscopische hysterectomie ?
Nochtans zijn er heel wat voordelen aan een laparoscopische hysterectomie in vergelijking met een laparotomie zoals minder pijn, litteken en veel sneller herstel.
Zonder nadelen. Het is ondertussen duidelijk aangetoond dat er zelfs minder accidenten zijn bij ervaren endoscopisten. Daarom is videoregistratie nuttig.
Conversies (laparoscopisch beginnen en dan toch een laparotomie doen) zijn heel zeldzaam. Ikzelf heb nooit een conversie moeten doen. Zo er meer dan 5% conversies gebeuren is er een probleem van indicatie en/of technische vaardigheid. Opnieuw, enkel videoregistratie kan dit aantonen.
Een laparoscopische hysterectomie veroorzaakt minder postoperatieve vergroeiingen. Een betere en snellere laparoscopische chirurg heeft minder postoperatieve vergroeiingen, hetgeen een opleidingsprobleem stelt. Tijdens de leerfase duurt een laparoscopische hysterecomie makkelijk 2-3 uur daar waar een ervaren laparoscopist dit op minder dan 1 uur doet.
Waarom misschien best een subtotale laparoscopische hysterectomie ?
De bekkenbodem (spieren en steunweefsel) functioneert als een trampoline met 2 openingen voor baarmoeder en darm. Bij een subtotale hysterectomie neemt men enkel het deel boven de bekkenbodem weg en blijft de bekkenbodem die vast zit rond de hals van de baarmoeder intact. Bij een totale hysterectomie moet men een gat maken in de bekkenbodem dat daarna gesloten wordt. Niet te verwonderen dat dit laatste meer pijn en problemen geeft.
Dat dit voordeel niet in randomised controlled trials is aangetoond is vrij logisch omdat de resultaten van een hysterectomie veel meer afhangen van de handigheid en ervaring van de chirurg.
Uiteraard doet men geen subtotale hysterectomie als er een probleem is met de baarmoederhals zoals een groot kankeerrisico of een adenomyose.
Wanneer een vaginale hysterectomie ?
Officieel genomen zijn de resultaten van een vaginale hysterectomie en laparoscopische hysterecomie vergelijkbaar.
Dé indicatie voor een vaginale hysterecomie is echter de baarmoederverzakking. Als boutade kan men zeggen dat hoe meer het zakt hoe groter de indicatie tot een laparoscopische hysterectomie is.
- en vaginaal herstel van verzakking geeft een recidief in meer dan 30%; en nog meer bij ernstige verzakkingen.
- mesh herstel kan niet tijdens een vaginale hysterectomie
- bij ernstige verzakkingen is duidelijk de beste behandeling een subtotale hysterectomie en een promontofixatie. Dit gebeurt echter zeer weinig omdat enkel ervaren laparoscopisch chirurgen dit op minder dan 2.5 uur kunnen. Met matige ervaring of gedurende de leerkurve wordt dit makkelijk 5 uur hetgeen niet goed is voor de patiënt, erg belastend voor de chirurg en duur voor het ziekenhuis. In landen als Engeland en Italië gebeurt dit daarom doorgaans vooral bij privaat patiënten.
Wat is het probleem voor informed consent ?
Informed consent veronderstelt dat de patiënt geinformeerd is over de geplande ingreep en ook over de alternatieven.
Hoe kan men zich voorstellen dat een patiënt met juiste informatie niet kiest voor een laparoscopische hysterectomie ipv een laparotomie, of voor een vaginale hysterectomie met een hoog recidief risico ipv een laparoscopische subtotale hysterecomie met promontofixatie.
Prof em Philippe Koninckx
Europese groep voor endoscopische chirurgie