Formulier best invullen voor de eerste raadpleging
Pijn
Sinds wanneer: |
…………………….. |
maanden/jaren |
Type Pijn : |
pijn bij de regels : …/3 ; elke dag pijn : …/3 ; pijn bij betrekkingen : …/3 |
scoring : |
|
tijdens de menstruatie : pijn bij stoelgang : …/3 ; pijn bij plassen : …/3. |
van 1 tot 3 |
Waar pijn ? |
onderbuik onderrug navel boven de navel |
omcirkel |
Uitstraling naar |
onderrug ; voorvlakte dijen tot aan de knie, het ganse been li/re , perineaal (rond aars en vagina) |
omcirkel |
Infertiliteit
Sinds wanneer: |
…………………….. |
maanden/jaren |
Exploratie |
ovulatie |
vul aan |
|
transportfunctie |
|
|
inplanting |
|
|
cervikale functie |
|
|
spermiogram |
|
IVF pogingen |
aantal : ….. ; waar? Resultaat ? |
|
Gebeurde onderzoekingen
Echografie |
…………………….. |
wanneer ? door wie ? resultaten ? |
Laparoscopie |
………………………… |
|
IVP |
|
|
Kontrastlavement |
|
|
Andere |
MRI CATscan |
|
Vorige Ingrepen voor endometriose ?
Vul aan : waar ? door wie ? Laparoscopie, laparotomie ? ; met een darmresectie ? Volledig postoperatieve medikale therapie .
Breng gegevens en uitslagen mee