Formulier best invullen voor de eerste raadpleging
Pijn
| Sinds wanneer: | …………………….. | maanden/jaren |
| Type Pijn : | pijn bij de regels : …/3 ; elke dag pijn : …/3 ; pijn bij betrekkingen : …/3 | scoring : |
| tijdens de menstruatie : pijn bij stoelgang : …/3 ; pijn bij plassen : …/3. | van 1 tot 3 | |
| Waar pijn ? | onderbuik onderrug navel boven de navel | omcirkel |
| Uitstraling naar | onderrug ; voorvlakte dijen tot aan de knie, het ganse been li/re , perineaal (rond aars en vagina) | omcirkel |
Infertiliteit
| Sinds wanneer: | …………………….. | maanden/jaren |
| Exploratie | ovulatie | vul aan |
| transportfunctie | ||
| inplanting | ||
| cervikale functie | ||
| spermiogram | ||
| IVF pogingen | aantal : ….. ; waar? Resultaat ? |
Gebeurde onderzoekingen
| Echografie | …………………….. | wanneer ? door wie ? resultaten ? |
| Laparoscopie | ………………………… | |
| IVP | ||
| Kontrastlavement | ||
| Andere | MRI CATscan |
Vorige Ingrepen voor endometriose ?
Vul aan : waar ? door wie ? Laparoscopie, laparotomie ? ; met een darmresectie ? Volledig postoperatieve medikale therapie .
Breng gegevens en uitslagen mee
Localisatie van pijn
- onderbuik - navel
- rug
- perineaal
- uitstraling naar dijen