Hysterectomie
Hysterectomie: de indicaties
Absolute indicaties
- Een baarmoedervolume van meer dan 14 weken
- Een fibroom met klachten als pijn of bloedingen of druk op blaas of rectum bij iemand zonder kinderwens
- Een hinderlijke prolaps
- Kanker van de hals of van de baarmoeder
een endometriale poliep
Wat is verkeerd
Hysterectomie met ovariectomie zonder verwijdering van de endometriose.
Halve indicaties en alternatieven
- Menorrhagieën/overvloedig bloedverlies met normale baarmoeder : een hysterectomie moet worden afgewogen met hysteroscopische endometrium ablatie of een hysteroscopische myomectomie of poliepectomie.
- Onregelmatig bloedverlies is meestal hormonaal of het gevolg van het gebruik van orale contraceptie, van een continuous combined therapie na menopauze, of progestagenen alleen (Mirena, Lutenyl, Orgametril). De keuzebehandeling is hormonaal, geen hysterectomie
- Adenomyose en pijn : doorgaans een reden tot hysterectomie
- Pijn zonder verklaring : Dit is de moeilijkste indicatie omdat de diagnose van adenomyose moeilijk is en dus theoretisch altijd mogelijk.
What is Quality Hysterectomy
Hysterectomie : indicatie-laparoscopisch-met behoud van ovaria
Technically Good surgery
- A short duration of surgery, rarely more than 1 hour.
- no complications or adhesions
- a fast recovery
- also unexpected difficulties as deep endometriosis can be treated
- an hysterectomy by laparotomy is a complication by definition, since “a complication is “something unnecessary or avoidable that increases morbidity” “
With the right indication
- The indications vary with the gynaecologist. The wide differences in life time risk ( Belgium has a life time risk of 35%, 50% in USA, 17% in Sweden) cannot be explained by differences in women.
- Some gynaecologist perform too easily an hysterectomy.
- an hysterectomy solves all bleeding disorders and cures almost many causes of pelvic pain such as myoma’s, adenomyosis, pelvic varices, a painful retro-version, and even endometriosis pain when the ovaries are removed.
- With a better diagnosis often alternatives exist which are less invasive, such as hysteroscopic surgery.
Juiste techniek
Sinds 1996 is Laparoscopisch de standaard
- Zeker een laparoscopische hysterectomy voor baarmoeders van minder dan 1000 gram. Voor grotere baarmoeders tot 1500 gram is laparoscopie nog mogelijk maar dit wordt best met de patiënt besproken.
- Voordelen van de laparoscopische hysterectomie
- minder pijn,
- kortere hospitalisatie : standaard 2-3 dagen,
- kortere werkonbekwaamheid
- een mooier litteken.
Belangrijk is een goede manipulator : de beste is degene door P. Koninckx gepatenteerd in 1991.
ook bij baarmoederverzakking
- een laparoscopische subtotale hysterectomie met promontofixatie behandelt en de verzakking en de urine incontinentie met de kleinste kans op recidief. Om dit op 2.5 uur te doen is een ervaren chirurg nodig.
- Een vaginale hysterectomie is een mogelijk alternatief maar de kans op recidief en een tweede ingreep later is 30%.
Totale of subtotale hysterectomie ?
Bij de subtotale hysterectomie wordt enkel het baarmoederlichaam verwijderd met behoud van de baarmoederhals. Bovendien bevat de pericervikale ring veel zenuwen en bloedvaten.
- Minder postoperatieve pijn en een sneller herstel omdat men het steunweefsel van de bekkenbodem intact laat .
- Betere sexualiteit owv de lubrificatie vanuit de baarmoederhals en de intacte bezenuwing.
- Minder verzakkingen later.
- Strict wetenschappelijk zijn deze voordelen niet aangetoond. Dit is niet te verwonderen omdat studies eerder de chirurg dan de techniek vergelijken. Het voorbeeld ter illustratie is de EVALUATE trial, een grote Engelse trial die laparoscopische en abdominale hysterectomie vergeleek, en weinig verschillen vond : bij nadere analyse bleken de chirurgen opvallend weinig laparoscopische ervaring te hebben zoals bleek uit operatieduur van 150 minuten.
NO removal of ovaries
- This is no longer controversial since women with ovaries live longer than women without.
- notwithstanding the risk of 1/200 of an ovarian cancer
- ultrasound permits an adequate screening
- in addition ovaries after menopause still produce hormones,
- with a better quality of life
- especially androgens which are difficult to replace during hormone replacement therapy .
- in younger women endometriosis is not an absolute indication of ovariectomy
- Why so many ovaries are still removed : it remains “tradition” of oncologists and gynecologists “old style”.
- this was reasonable when all surgery was performed by laparotomy, and ovaries were removed in order to prevent a second intervention,;
- A non scientific argument is the observation that woman gynaecologist remove less ovaries than men.