VVOG studiedag over gynaecologie, Antwerpen, 24-04-2016
VVOG verloskunde door vroedvrouwen
Gynaecologie is in crisis, zoveel is zeker.
De voordrachten od de VVOG stiediedag ademden dit met her-organisatie en corporatisme en een visie die haaks staat op het verleden. Gynaecologie verloskunde is een hoeksteen van de gezondheidszorg en de bevalling blijft de meest frequent uitgevoerde ingreep. Historisch zijn wij een van de meest innovatieve en snel evoluerende disciplines met de introductie van de hormoondosages en de orale contraceptie en de echografie en het preventief kankeronderzoek in de jaren 70, met de introductie van hormonale substitutie in de menopauze en de laparoscopische chirurgie en IVF in de jaren 80. Ons succes dreigt onze ondergang te worden. We waren een flexibele discipline : ikzelf evolueerde van hormoondosages en endocrinologie naar infertiliteit, IVF en fertilitetischirurgie om later vooral aan laparoscopische chirurgie te bouwen. Wij introduceerden laparoscopische chirurgie bij de chirurgen en vanaf 1996 was de laparoscopische hysterectomie en de laparoscopische bekkenbodemchirurgie/promontofixatie de norm.
Met de verbreding en de innovatie kwam ook de verkaveling : wat aanvankelijk interesses waren aan de universiteiten werden subdisciplines met artificiële grenzen en soms aparte erkenningen. Tezelfdertijd waren er de feminisering van het beroep en de verschuiving van de generaties : van de silent generation naar de baby-boom, naar de generation-Y en de millennium generatie. Tezelfdertijd veranderde de universitaire geneeskunde door klemtoon op onderzoek en innovatie en subspecialisatie; in de niet universitaire geneeskunde verween de all round gynaecoloog. De resulterende spanningsvelden tussen de all-round primary physician for women met interesses en de subspecialist die enkel zijn smal stukje beoefent en de implicaties hiervan voor de opleiding zijn goed gekend. Normale verloskunde door voredvrouwen is de tegenoverstelde richting van de laatste 50 jaar. De huisarts claimt de basisgynecologie, de vroedvrouwen willen de normale bevalling en de chirurgie wordt meer en meer uitgevoerd door zij die enkel nog chirurgie doen. Dit waren aanvankelijk gynaecologen, waarvan men zich afvroeg of ze niet beter chirurgie gedaan hadden, maar meer en meer chirurgen die enkel gynaecologische chirurgie beoefenen. Het is goed hierover en over de toekomst na te denken maar ook over de moderne dogma’s als multidisciplinariteit en samenwerking en evidence based medecine.
Kwaliteit in verloskunde
“Men herkent maar wat men kent”. Voor endometriose duurt het gemiddeld 7 jaar voor de diagnose gesteld wordt. Dit is een fundamenteel probleem van verwijzing. De huisarts kan geen problemen verwijzen die niet herkend werden. Vandaar dat echelonnering bij definitie een risico inhoudt. De huisarts heeft eebn belangrijke triage functie en beslist wanneer en naar wie wordt doorverwezen. In gynecologie en verloskunde is ‘naar wie’ duidelijk, ook voor de patiënt. Daarom alleen al blijft de gynaecoloog best de primary physician for women zonder nood aan verwijzing door de huisarts. Er is echter en valse multidisciplinariteit en samenwerking. Toen ik samen met Prof Penninckx de eerste laparoscopische galblaasoperaties uitvoerde in 1991, dwz de gynaecoloog die nooit een cholecystectomie dad uitgevoerd, samen met de chirurg zonder ervaring in laparoscopische chirurgie, was dit samenwerking om de techniek te ontwikkelen. Het is anders als de gynecoloog de chirurg vraagt een darmresectie uit te voeren voor een voor hem te moeilijke diepe endometriose : zoals ik schreef in Human Reproduction mag men de vraag stellen of de patiënte best gediend is door een gynaecoloog pelvisch chirurg or door een chirurg met beperkte kennis van endometriose. Feit is dat de conservatieve excisie en de minimale darmresectie beiden door gynaecologen ontwikkeld werden, in samenwerking met de chirurg. Best blijft er 1 kapitein die beslist en de multidisciplinaire kapitein is geen goede richting. Ook zo voor verloskunde, de gynaecoloog blijft best de verantwoordelijke en moet dus inspraak hebben in het doen en laten van de vroedvrouw zodat dit kan worden bijgestuurd.
De patiënt en het besluit
Wat totaal ontbrak in de voordrachten is juiste informatie, en inspraak en de keuze van de patiënt. Risico’s van de bevalling zijn laag frequent maar nooit nul. In de beslissing welk risico men wil nemen moet de patiënt inspraak krijgen langs het informed consent. In verloskunde betekent dit vaak sectio of niet, de gynaecoloog die aanwezig is voor een dringende sectio, of die moet geroepen worden met onvermijdbaar wat tijdverlies. Ook zo voor de risico’s van een thuisbevalling die Prof Renaer vroeger beschreef als een bevalling rond een doopvont, want dopen van het kind is de enige uitweg als het echt misloopt. Kwaliteit werd vaak gebruikt maar nooit gedefinieerd. België heeft een gemiddeld erg goede gezondheidszorg en de verbetering zit in het minimaliseren of voorkomen van problemen en accidenten die eerder zeldzaam zijn. Opnieuw stelt zich de vraag of de patiënt hierover geïnformeerd mag/moet worden en of hij hierin een keuze (mag) hebben eventueel mits vergoeding. Het besluit is dat elke vorm van verplichte echelonnering van gynaecologie verloskunde of het zelfstandig werken van vroedvrouwen zonder supervisie de kwaliteit zal doen dalen, al was het maar door het te laat of niet herkennen van het risico op een zeldzame complicatie.
Prof em Philippe R Koninckx