Individuele menopauze behandeling

Omdat elke vrouw verschillend is.

Niet elk kleed en elke kleur past bij iedereen

Individualisering van menopauze behandeling

Hormonale therapie na menopauze is zoveel kunst als wetenschap

De voordelen en nadelen zijn gekend

De voor en nadelen van hormonale substitutietherapie zijn ondertussen goed gekend.

De voordelen zijn de behandeling van een reeks klachten en de preventie van het verlies aan hersenfunctie, verlies van bot en osteoporose, preventie van cardiovasculaire accidenten, preventie van darmkanker, minder mortaliteit van ovariumkanker (recente observatie), en van borstkanker. Hormonale substitutie verhoogt de kans op borstkanker niet maar versnelt de groei zodat de diagnose vroeger gesteld wordt wanneer de kanker minder kwaadaardig is.

De nadelen zijn menstruatie of bloedverlies bij vrouwen met een baarmoeder en een minieme toename van het trombose bij risico-patiënten. Bij sommige vrouwen kunnen er premenstruele klachten optreden zo die er vroeger reeds waren.

Ondanks de duidelijke voordelen gebruiken niet alle vrouwen hormonale substitutie en kan de perceptie in de media soms negatief en angstaanjagend zijn.

Het voornaamste probleem is dat de wetenschap voordelen en nadelen oplijst terwijl veel vrouwen zich vooral willen beter voelen, en dat terwijl individualisering van menopauze behandeling zelden gebeurt. Alhoewel vrouwen verschillend zijn, maakt de industrie producten ‘voor iedereen’, en hebben weinig artsen de vorming om het juiste product in de juiste dosis, aangepast aan de individuële vrouw te geven. Belangrijk is dat het ‘mental tonic effect’ of ‘het zich beter voelen’ moelijk te meten is .

Herseneffecten en zich goed voelen

Sexuele hormonen, oestrogenen, progestagenen en androgenen hebben duidelijke herseneffecten, maar dit ‘mental tonic effect’ is onvoldoende doorgedrongen bij de gynecologen en huisartsen.

Een eerste belangrijk probleem is dat evidence based medicine (EBM) vaak verkeerd begrepen is. Het is duidelijk dat elke therapie effectief en veilig moet zijn zijn, en EBM is de statistische of mathematische wetenschap om dit te onderzoeken, zonder vooringenomenheid of beïnvloeding. Vandaar het belang van de dubbel-blinde gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie (RCT) waarbij noch de patiënt, noch de arts weet wie het actief product heeft gekregen en wie niet.

Maar men vergeet dat dergelijke studies alleen waar zijn als alle vrouwen dezelfde zijn, dwz dat de onderzochte group homogeen is. Daarom kunnen resultaten bij Belgen bv, niet zomaar toegepast worden op andere rassen en volkeren en al helemaal niet bij patiënten met meerdere aandoeningen als én hypertensie én diabetes én obesitas etc.

Wij zijn allemaal verschillend. Dit is duidelijk voor kleur van haar en ogen , maar ook hormoonconcentraties zijn erg verschillend. Oestrogenen bij ‘normale’ vrouwen verschillen van 200 tot 400 pgr/ml, en sommigen met lage oestrogenen hebben hoge androgenen en omgekeerd. Dit wordt allemaal als normaal beschouwd. Het is daarom duidelijk dat een standaard menopauze behandeling zelden perfect zal zijn voor iedereen. Voor herseneffecten zijn de individuele verschillen nog meer uitgesproken .

Bovendien zijn de huidige statistische methoden niet geschikt om verschillen tussen individuen te onderzoeken. Wat nog erger is, zoals we recent aantoonden voor endometriose is dat een product dat een positief effect heeft bij 80% van de vrouwen en terzelfdertijd een even grote verslechtering bij 20% nog altijd als significant goed worden beschouwd zonder dat de verergering wordt opgemerkt. En vaak miskend.

Alle commercieel beschikbare combinatieproducten zijn gemaakt voor de gemiddelde vrouw en hebben daarom een belangrijk probleem. Om het risico op trombose te minimaliseren, ook bij vrouwen met belangrijke varices en andere risicofactoren is de dosis oestrogeen te laag voor de grote meerderheid, terwijl progestagenen gemiddeld veel te hoog gedoseerd zijn om baarmoederlichaambescherming te hebben bij iedereen, ook bij risico patientien.

Androgenen en menopause zijn een nog groter probleem als we zien hoeveel gynecologen nog altijd ten onrechte systematisch de eierstokken wegnemen bij vrouwen vanaf 45-50 jaar, alhoewel we weten dat hierdoor het mannelijk hormoon sterk vermindert terwijl vrouwen met eierstokken langer leven. Studies over mannelijk hormoon-supplementen bij vrouwen zijn bijna niet gebeurd omdat onderzoek duur is en dus niet gebeurt door de industrie voor goedkope producten zonder patent. Alhoewel DHEA zowel bij vrouwen als bij mannen daalt met de leeftijd, en alhoewel het nut bij mannen duidelijk wordt, is de toediening van DHEA nauwelijks onderzocht bij vrouwen.

Individualisering van menopause behandeling

Hormonale therapie moet individueel worden aangepast, zoals 1 maatje kleding niet iedereen past.

Er zijn minstens 100 mogelijke combinaties. De optimale dosis oestrogeen, progestageen en androgeen zal owv de bio-beschikbaarheid minstens met een factor 4 verschillen van vrouw tot vrouw. Bovendien variëren deze producten van kort tot langwerkend, producten die rechtstreeks in de bloedbaan terecht komen of pas na leverpassage en metabolisatie. Met 4 oestrogenen, meer dan 10 progestagenen en minstens 2 androgenen, per os of transdermaal, in verschillende dosissen zijn er meer dan 100 combinaties mogelijk.

Herseneffecten zijn het minst bestudeerd alhoewel het duidelijk gekend is dat elk product een licht ander effect of kleur heeft. Vergelijk dit met kleding. Niet iedereen staat met alles en al zeker niet met alle kleurencombinaties om van het kleurenpalet , of het samengaan van kleuren met de eigen huid- en haartint, nog te zwijgen.

Herseneffecten zijn weinig bestudeerd , omdat het mental tonic effect of zich goed voelen niet eenvoudig te meten zijn. Zich goed voelen varieert bovendien met veel andere omgevingsfactoren.

Bovendien zijn deze effecten deels onmiddellijk, deels na een zekere tijd zichtbaar: seks-steroiden bevorderen en veranderen de verbindingen tussen de hersen-cellen (verhoging van de synaptic density). Dit groei- proces vraagt tijd en duurt minstens 9 maanden. Studies zijn daarom lastig. Voeg hierbij de individualisering die nodig is omdat elke vrouw verschillend is, en het wordt duidelijk dat de kennis een hulp is die de richting (en veiligheid) helpt bepalen, en dat de feitelijke behandeling ontstaat in samenspraak tussen de arts met ervaring arts en de patiënte.

Microbiota. De laatste jaren werd het duidelijk data dat de samenstelling van de 100.000 microben in de darm en ook in de buikholte een belangrijk effect hebben op veel immunologische en andere ziektebeelden en ook op het welbevinden. Bovendien kan men deze microbiota veranderen door sport en voeding hetgeen verklaart dat sport en voeding endometriose klachten sterk beinvloeden.

Voeg hierbij de vele natuurlijke voedingssupplementen die wel duidelijk actief zijn maar waar weinig studiemateriaal over beschikbaar is.

Besluit

Menopause behandeling moet worden geindividualiseerd. Het louter voorschrijven van standaard producten is het begin maar niet voldoende voor de meeste vrouwen.

Menopauze behandeling vraagt een individuele aanpassing van type, dosis en combinatie van oestrogeen, progestageen en androgeen en met oog voor voeding, supplementen etc. Dit vraagt kennis maar ook interesse en ervaring om in samenspraak met de patiënte de therapie progressief aan te passen. Zonder individualisering is de patiënte vaak maar een beetje geholpen of verkeerd geholpen en wordt de therapie gestopt.

Dat weinig artsen individualisering voldoende beheersen is waarschijnlijk de voornaamste oorzaak dat hormonale substitutie therapie nog altijd zo weinig gebruikt wordt.

Hiernaast een dia van 1985 met toen reeds de boodschap, dat zich goed voelen meer is dan hormonen alleen.

Prof Philippe R. Koninckx

20-10-2020