Vaginale chirurgie versus laparoscopische chirurgie en Meshes

Vaginale chirurgie

• is de traditionele vorm van chirurgie : chirurgie van de vagina voorwand- blaas (Colporaphia anterior) of van de achterwand-darm (Colporaphia posterior and herstel van perineal body), met of zonder Vaginale Hysterectomie.
• Recent werden de vaginale meshes ingevoerd voor urine incontinentie (TVT, TOT) en voor descensus (Prolift en andere)

Laparoscopische Chirurgie

• gebeurt als ‘site specific repair’ dwz herstel wat defect is, (bv de Paravaginal repair, de laparoscopische Burch en de High Mc Call. )
• of als mesh versteviging de promontoficatie.

Welke chirurgie te verkiezen ?

De de keuze zijn vooral chirurg afhankelijk : bijna niemand is even bedreven in de vaginale chirurgie, de vaginale meshes en de laparoscopische chirurgie. Daarom is dit een moeilijke discussie bij gebrek aan vergelijkende studies.
De algemene principes zijn duidelijk
–  de klassieke vaginale chirurgie heeft meer recidieven, tot 30%
–  vaginaal geplaatste meshes geven in 5 tot 10% mesh erosies geven hetgeen een erg vervelende complicatie is.
–  er zijn niet veel chirurgen met voldoende laparoscopische ervaring om een subtotale hysterectomie en een promontofixatie uit te voeren in minder dan 3 uur
–  Meshes geven betere resultaten op lange termijn, maar als er complicaties zijn (bv infectie) of andere chirurgie nodig is dan zijn meshes echt vervelend.

Onze keuze voor behandelingen

Onze keuzes zijn samengevat in onze standaard brief over bekkenbodem prolaps en urine incontinentie .

• Zo zuivere stress urine incontinentie.
• geassocieerd met een lichte vagina prolaps : paravaginal repair en een Burch . Bij de 10% faling, volgt een TOT.
• Zo enkel verzakking met baarmoeder
• Zo nog kinderwens : laparoscopisch herstel zonder of zonder mesh afhankelijk van de ernst - maar dan moet er een sectio gebeuren
• Zonder kinderwens : ofwel vaginale chirurgie en bij de 30% herval een laparoscopische promontofixatie , ofwel een subtotale hysterectomie met een promontofixatie. De keuze dient individueel te worden besproken
• Zo enkel verzakking met baarmoeder: promontofixatie
  

Welke preoperatieve onderzoekingen ?

Urodynamische testen ? alhoewel populair, hebben ze mi weinig tot geen discriminerende waarde om een of andere techniek te verkiezen, noch voorspellende waarde
Beeldvorming : echografie en dynamische MRI. Dit zijn onderzoeksinstrumenten zonder aangetoonde klinische voordelen.

Voordelen en nadelen van meshes

Geschiedenis van prolaps chirurgie

Midden jaren negentig, tijdens de ontwikkeling van de laparoscopische chirurgie en de nieuwe inzichten werden

• in Frankrijk en Europa Meshes geïntroduceerd
• ontwikkelde de USA vooral de ‘site specific repair’ : herstel enkel wat defect is

Begin 2000

• was het duidelijk dat het gebrek aan kwaliteit van het steunweefsel enkel met een ‘versterking’ kon worden hersteld en dat de resultaten van de mesh chirurgie beter waren.
• Terzelfdertijd werd de TVT en wat later de TOT -een mid-uretrale mesh sling- ge-introduceerd : dit was een revolutie was in de behandeling van urine incontinentie.
• Simultaan werd vaginale mesh chirurgie ontwikkeld voor baarmoeder prolaps en bekkenbodem verzakkingen.

De problemen en complicaties van ‘mesh chirurgie werden progressief duidelijk met begrijpelijke  reaktie van de overheid.  zie het officiële FDA standpunt over meshes en de de FDA aanbevelingen voor de patiënt. zie ook VVOG brochure over descensus. Ook recent eind maart 2016 werd hierover een VVOG studiedag gewijd. en merk de toonverschillen opmerken met deze website.

Het mesh probleem

De resultaten van mesh chirurgie zijn superieur maar ook de complicaties zijn veel ernstiger.

De laparoscopische promontofixatie met mesh blijft moeilijker chirurgie (niveau 2) die slechts een minderheid gynaecologen aankunnen. Complicaties zijn uiterst zeldzaam mits voldoende training.

De vaginale mesh chirurgie werd verkeerdelijk door de industrie gepromoot als makkelijk aan te leren chirurgie.  Complicaties zijn dan ook frequenter, want dit blijt technisch blinde en niet zo eenvoudige chrurgie.

Soorten meshes

Voor een uitgebreide discussie zie de engelse site

Wat doen wij  Praktisch?

Bij oudere vrouwen bij wie de duur van de ingreep moet beperkt blijven 

vaginale chirurgie onder lokale of epidurale anaesthesie dwz

• traditionele chirurgie als vaginale hysterectomie met colporaphia anterior en/of posterior t
• TOT voor urineincontinentie
  

Bij alle andere vrouwen 

Geïsoleerde defecten

Stress urine incontinentie zonder blaasverzakking :  TOT (transobturator tape) met 90% excellente resultaten. In de overige 10% volgt later een  laparoscopische Burch. De TVT heeft enkel nog historisch belang.

Een geisoleerde grote blaasverzakking met of zonder incontinentie  

• Een vaginale mesh repair, zowel voor mediale als laterale defecten.
• De paravaginal repair heeft nog weinig indicaties.

Een geisoleerde rectocoele en/of enterocoele  : promontoficatie

een geisoleerd laag posterior defect : herstel perineal body

Gecombineerde defecten

Gezien vaginale chirurgie en laparoscopische meshes best niet samen uitgevoerd worden zijn de opties beperkt tot

1.  vaginale hysterectomie met colporaphia anterior en posterior met perineal body repair.    Bij recidief een promontofixatie

2. Een promontofixatie geeft de beste resultaten op lange termijn en is een volledig herstel.

• Een herstel van de perineal body dient in een tweede tijd te gebeuren.
• Zo een hysterectomie nodig is dient een subtotale hysterectomie te gebeuren.