Vaporisatie of excisie . Zo enkel typische letsels is een CO2 laser een voordeel.
Typische letsels thv van het diafragma zijn moeilijker te behandelen owv het risico van perforatie en pneumothorax.
Coagulatie alleen is een slechte behandeling omdat de diepte van invasie niet kan worden geschat zodat ofwel te weinig of te diep gecoaguleerd wordt.
Resultaten
Fertiliteit 50% van de vrouwen wordt spontaan zwanger, maar het blijft onduidelijk of de verhoogde zwangerschapskans het gevolg is van het vernietigen van de typische endometriose, of dat de incidentie van het LUF syndroom vermindert.
pijn vermindert
Cystische ovariële endometriose
Indicatie voor chirurgie
alle kysten groter dan 3-4 cm
voor cysten kleiner dan 3 cm kan IVF gebeuren zonder chirurgie
Techniek van chirurgie
vaporisatie van heel kleine kysten eventueel met THL
stripping of excisie omdat dit minder recidieven geeft
zo groter dan 5-6 cm : ofwel een adnexectomie of chirurgie in 2 tijden
Foute chirurgie bij cystische ovariële endometriose
operatie van een cystisch corpus luteum: dit moet vooral NIET geopereerd worden
excisie van kysten groter dan 5-6 cm omdat dit altijd ernstige eierstokbeschadiging geeft
coagulatie van de hilus vernietigt het ovarium. Technisch is cystische ovariële endometriose moeilijke chirurgie
excessieve coagulatie
enkel video-registratie kan dit beoordelen. Wees voorzichtig wanneer video-registratie geweigerd wordt;
Resultaten
recidieven : 5%
fertilteit : 60-70% zwangerschappen binnen het jaar
pijn : verdwijnt in 90%
Diepe endometriose kan moeilijke chirurgie zijn
Na 30 jaar diepe endometriose chirurgie, en na meer dan 2500 ingrepen in Leuven, 300 in Oxford en zo’n 400 in Rome….. PK was een va de pioniers na de eerste publicatie in 1990, de definie van meer dan 5mm, de soorten diepe endo enz.
Dissectie elke localisatie vraagt een grondige kennis van anatomie
ook van het sympatisch zenuwstelsel
technisch moeilijke chirurgie met risico tot complicaties
maar het openen van de darm voor een transmuraal letsel is geen complicatie
een vermijdbare darmresectie is een complicatie owv het 40% risico op anorgasmie
een ureter reimplantatie ipv de eenvoudige ureter re-anastomose is overdreven chirurgie
een moeilijke discussie want vooral chirug en niet techniek gerelatieerd
de moeilijkheidsgraad neemt exponentieel toe met het volume
er is altijd het risico dat de ingreep veel moeilijker is dan verwacht :
bespreek op voorhand wat dan gebeurt
niets doen en verwijzen - of een laparatomie - of een darmresectie…..
belangrijk zijn chirurgische ervaring, goede asistentie en een goed team voor het postoperatief verloop
voor het rectum is zeer zelden een darmresectie nodig tenzij zeer grote noduli
voor het sigmoid kan men liberaal een sigmoidresectie uitvoeren gezien weinig complicaties
Wat zijn de problemen ?
een darmresectie heeft voordelen
is technisch veel makkelijker en sneller
wordt 5 keer meer terugbetaald
de verantwoordelijkheid verschuift naar de chirurg
een lage darmresectie heeft nadelen
40% sexuele stoornissen
30% darms en blaas toornissen
Een sigmoid - hoge darmresectie
heeft weinig nadelen
is technisch veel eenvoudiger dan een conservatieve excisie
Besluit endometriose chirurgie
volledige excisie heeft weinig recidieven; wel kunnen er nieuwe letsels ontstaan
<5% voor diepe endometriose
5% voor kystische ovariële endometriose
20% voor typische endometriose
volledig betekent niet excessie resectie zoals bij kankerchirurgie (zie onze recente publicaties)
do not harm
geen chirurgie voor kystische ovariële endometriose
geen coagulatie van de hilus van het ovarium
geen excessieve coagulatie
geen onnodige ovariectomie
geen vermijdbare darmresecties
Advies voor de patiënt eventueel na ‘second opinion’
de diagnose voor chirurgie zou moeten ok zijn
wat is de waarschijnlijkheid dat de diagnose juist is
wat zijn de alternatieve therapieën
het informed consent zou moeten bevatten
wat is de geplande ingreep en wat zijn de alternatieven bv conservatieve excisie of darmresectie
wat is aanvaard als ingreep en wat niet bv een ovariectomie
wat is de afspraak zo de diagnose zich niet bevestigt: stop of vrijheid om ‘alles’ te doen wat nodig is’
wat is de chirurgie documentatie: videoregistratie ? foto’s ? of niets
Wat is de ervaring van de chirurg en wat zijn zijn/haar resultaten, niet die van de literatuur