Chiurgische behandeling van endometriose
Chirurgie is de eerste en enige behandeling van endometriose. De eerste ingreep zou de laatste moeten zijnChirurgische behandeling van Endometriose
Voor chirurgie
- De indicatie is klinisch zoals besproken zie diagnose
- Belangrijk zijn een juiste informatie en informed consent
- het moet vooraf duidelijk zijn welke ingrepen wel en welke niet worden uitgevoerd
- Met onvoldoende ervaring proberen en in moeilijkheden geraken is niet ok
- de vrijheid om te doen wat moet gedaan worden is voorbij
- bij darm-endometriose :darmresectie of excisie van endometriose ?
- ovariectomie ?
Pre-operatieve onderzoekingen en planning
- daghospitalisatie zo geen vermoeden van diepe of kystische endometriose
- bij vermoeden van diepe endometriose
- uitsluiten hydronefrose zodat een stent geplaatst wordt bij het begin van de ingreep
- uitsluiten meer dan 50% darmocclusie dat een indicatie voor darmresectie is
- Echografie laat de uitgebreidheid en de moeilijkheidsgraad schatten
Medische behandeling voor chirurgie
- niet nuttig
- vaak schadelijk omdat kleine letsels gemist worden
Technische aspekten die wij belangrijk vinden
- Wij gebruiken vooral en schaar en bipolaire chirurgie owv de versatiliteit
- Sealing en ultrasonisch is nuttig voor vetweefsel
- en dus darmresectie
- en dus niet voor excisie van endometriose
- De CO2 laser wordt nog heel weinig gebruikt, alhoewel dit gedurende meer dan 15 jaar het keuze-instrument was
- de beeldkwaliteit is minder goed
- minder geschikt voor dissectie en dus de echt moeilijke chirurgie
- de hoge CO2 flow owv de visibiliteit creëert vergroeiingen.
Chirurgie van Subtle endometriose
- Subtle is niet progressief
- Gezien vaporisatie/destructie maar enkele seconden vraagt zonder risico’s kan , verkies ik te behandelen
- Agressieve coagulatie van grote oppervlaktes zou moeten vermeden worden owv het risico op adhaesies.
Chirurgie van typische endometriose
- duurt slechts 15-30 min
- Vaporisatie of excisie . Zo enkel typische letsels is een CO2 laser een voordeel.
- Typische letsels thv van het diafragma zijn moeilijker te behandelen owv het risico van perforatie en pneumothorax.
- Coagulatie alleen is een slechte behandeling omdat de diepte van invasie niet kan worden geschat zodat ofwel te weinig of te diep gecoaguleerd wordt.
- Resultaten
- Fertiliteit 50% van de vrouwen wordt spontaan zwanger, maar het blijft onduidelijk of de verhoogde zwangerschapskans het gevolg is van het vernietigen van de typische endometriose, of dat de incidentie van het LUF syndroom vermindert.
- pijn vermindert
Cystische ovariële endometriose
Indicatie voor chirurgie
- alle kysten groter dan 3-4 cm
- voor cysten kleiner dan 3 cm kan IVF gebeuren zonder chirurgie
Techniek van chirurgie
- vaporisatie van heel kleine kysten eventueel met THL
- stripping of excisie omdat dit minder recidieven geeft
- zo groter dan 5-6 cm : ofwel een adnexectomie of chirurgie in 2 tijden
Foute chirurgie bij cystische ovariële endometriose
- operatie van een cystisch corpus luteum: dit moet vooral NIET geopereerd worden
- excisie van kysten groter dan 5-6 cm omdat dit altijd ernstige eierstokbeschadiging geeft
- coagulatie van de hilus vernietigt het ovarium. Technisch is cystische ovariële endometriose moeilijke chirurgie
- excessieve coagulatie
- enkel video-registratie kan dit beoordelen. Wees voorzichtig wanneer video-registratie geweigerd wordt;
Resultaten
- recidieven : 5%
- fertilteit : 60-70% zwangerschappen binnen het jaar
- pijn : verdwijnt in 90%
Diepe endometriose kan moeilijke chirurgie zijn
Na 30 jaar diepe endometriose chirurgie, en na meer dan 2500 ingrepen in Leuven, 300 in Oxford en zo’n 400 in Rome….. PK was een va de pioniers na de eerste publicatie in 1990, de definie van meer dan 5mm, de soorten diepe endo enz.
- Dissectie elke localisatie vraagt een grondige kennis van anatomie
- ook van het sympatisch zenuwstelsel
- technisch moeilijke chirurgie met risico tot complicaties
- maar het openen van de darm voor een transmuraal letsel is geen complicatie
- een vermijdbare darmresectie is een complicatie owv het 40% risico op anorgasmie
- een ureter reimplantatie ipv de eenvoudige ureter re-anastomose is overdreven chirurgie
- een moeilijke discussie want vooral chirug en niet techniek gerelatieerd
- de moeilijkheidsgraad neemt exponentieel toe met het volume
- er is altijd het risico dat de ingreep veel moeilijker is dan verwacht :
- bespreek op voorhand wat dan gebeurt
- niets doen en verwijzen - of een laparatomie - of een darmresectie…..
- belangrijk zijn chirurgische ervaring, goede asistentie en een goed team voor het postoperatief verloop
- voor het rectum is zeer zelden een darmresectie nodig tenzij zeer grote noduli
- voor het sigmoid kan men liberaal een sigmoidresectie uitvoeren gezien weinig complicaties
Wat zijn de problemen ?
- een darmresectie heeft voordelen
- is technisch veel makkelijker en sneller
- wordt 5 keer meer terugbetaald
- de verantwoordelijkheid verschuift naar de chirurg
- een lage darmresectie heeft nadelen
- 40% sexuele stoornissen
- 30% darms en blaas toornissen
- Een sigmoid - hoge darmresectie
- heeft weinig nadelen
- is technisch veel eenvoudiger dan een conservatieve excisie
Besluit endometriose chirurgie
- volledige excisie heeft weinig recidieven; wel kunnen er nieuwe letsels ontstaan
- <5% voor diepe endometriose
- 5% voor kystische ovariële endometriose
- 20% voor typische endometriose
- volledig betekent niet excessie resectie zoals bij kankerchirurgie (zie onze recente publicaties)
- do not harm
- geen chirurgie voor kystische ovariële endometriose
- geen coagulatie van de hilus van het ovarium
- geen excessieve coagulatie
- geen onnodige ovariectomie
- geen vermijdbare darmresecties
Advies voor de patiënt eventueel na ‘second opinion’
- de diagnose voor chirurgie zou moeten ok zijn
- wat is de waarschijnlijkheid dat de diagnose juist is
- wat zijn de alternatieve therapieën
- het informed consent zou moeten bevatten
- wat is de geplande ingreep en wat zijn de alternatieven bv conservatieve excisie of darmresectie
- wat is aanvaard als ingreep en wat niet bv een ovariectomie
- wat is de afspraak zo de diagnose zich niet bevestigt: stop of vrijheid om ‘alles’ te doen wat nodig is’
- wat is de chirurgie documentatie: videoregistratie ? foto’s ? of niets
- Wat is de ervaring van de chirurg en wat zijn zijn/haar resultaten, niet die van de literatuur
- wat zijn de geschatte risico’s