<
 

Blog site van Philippe R. Koninckx : Discussiepunten :
Alle commentaar is welkom ( PKoninckx@gmail.com ) en zal worden gepubliceerd (met antwoord) .

Structurele problemen
Onjuistheden en halve waarheden
Nuttig om weten
Structurele Problemen rond endometriose
01-04-2009 De belangenconflicten rond endometriose
Endometriose is een hype en dreigt te worden misbruikt. Klinisch is het een belangrijk probleem voor de patienten. De ziekte is niet erg goed begrepen ondermeer omdat er geen diermodel bestaat.(ook het baviaanmodel deugt niet - zie hieronder) Endometriose is belangrijk voor gynaecologen. want het is een verklaring voor pijn en infertiliteit en dus een indicatie/alibi voor IVF, operaties en hysterectomies. Endometriose is een ‘billion dollar’ markt voor de farmaceutische industrie mede owv de kost van pijn en werkverzuim.
De keuzebehandeling van endometriosis is de volledige chirurgische excisie terwijl medikale behandeling enkel palleatief is,(endometriose wordt enkel tijdelijk geinactiveert ).

  • De dagelijkse realiteit toont een overdreven gebruik van medikale behandeling, soms zonder diagnose, soms om niet toe te geven dat chirurgie onvolledig was, soms om patiente niet te moeten doorverwijzen.
  • De dagelijkse realiteit toont dat chirurgie vaak onvolledig of niet adekwaat gebeurt. De twee meest typische voorbeelden zijn de onvolledige excisie van diepe endometriose (soms zelfs een hysterectomie maar zonder excisie van de endometriose) en de nutteloos mutulerende resectie van het rectum (hetgeen soms bijna als routine gebeurt, soms zelfs in het kader van een studie, soms zelfs om een thesis te schrijven). Op het debat 2006 in Las vegas stelde ik als boutade ‘als de ovariele reserve minder is na chirurgie, dan is het tijd om uw advocaat te contacteren’. Dit als kritiek op de inadekwate ovariumchirurgie.
  • Er is een gebrek aan voldoende opgeleide gynaecologische chirurgen met als gevolg meer en meer vermijdbare rectumresecties voor diepe endometriose, iets wat spijtig genoeg meer en meer gebeurt . Dit heb ik bij herhaling gepubliceerd, en deze stelling verdedigd op de internationale meetings van AAGL (debat in 2008 en 2007) en ESGE (Amsterdam 2008), en op de recente meetings in Palermo, Athene en Moscow allen in 2008. Toch blijkt er in de praktijk weinig te veranderen. Patienten worden onjuist en onvolledig geinformeerd want de darmresectie wordt -ten onrechte- als noodzakelijk voorgesteld terwijl het feit dat het anders kan verzwegen wordt. Strict genomen is er dus geen “informed” consent. De patient realiseert zich niet dat in hetzelfde ziekenhuis de behandeling kan verschillen volgens de gynaecoloog.
  • Fertiliteitscentra hebben een belangengenconflict Ik heb deze stelling verdedigd op de plenaire vergadering van de ASRM in Philadelphia een paar jaar geleden bij het krijgen van ‘Surgeon of the year award’. In de jaren 80 waren de fertilteitsspecialisten doorgaans microchirurgen. Daarna kwam laparoscopie en terzelfdertijd de ontwikkeling van IVF. In de jaren 90 zag men de resultaten van chirurgie slechter worden (want iedereen deed het )en het aantal IVF cycli toenemen. Meest belangrijk is dat de fertiliteitsspecialist, die vroeger een micro chirurg was, een IVF specialist werd zonder of met beperkte chirurgische ervaring. Dit dreigt een groeiend belangenconflict te genereren omdat slechte chirurgie kan worden opgevangen met IVF (en het RIZIV betaalt tweemaal). Het beste argument voor deze stelling is dat, -te oordelen aan de publicaties- er nog weinigen excellent zijn én in IVF én in chirurgie (tenzij bij de ouderen). Vandaar mijn conclusie dat - moest ik minister van volksgezondheid zijn- ik IVF als een dienst zou organiseren die werkt op verwijzing (net zoals radiologie)en dat ik voor chirurgie een kwaliteitskontrole zou invoeren door video registratie verplichtend te maken of er alleszins een voorwaarde tot terugbetaling van te maken. Op deze manier zou men én de kwaliteit van chirurgie verhogen en het aantal zwangerschappen verhogen en dit met een lagere kostprijs. Inderdaad, een IVF baby kost rond de 20.000 € terwijl de een chirurgie baby minstens 5 maal minder kost.
  • De ondervertegenwoordiging van gynecologische chirurgen in adviesraden, in de ‘special interest’ groepen, en aan de universiteiten (zeker in de angelsaksische landen waar bijna alle mij bekende tenoren van de endoscopische chirurgie niet aan een universiteit werken.) Deze ondervertegenwoordiging is een logisch gevolg van het feit van de relatieve afwezigheid aan de universiteiten op wereldvlak, én van het feit dat chirurgie een artisanale bezigheid blijft die veel tijd vraagt en die men finaal zelf moet doen doen. Bovendien leent chirurgie zich minder goed tot onderzoek en wordt het minder gesteund door de farmaceutische industrie, zeker in tegenstelling tot de massale (marketing) steun aan IVF -door Victor Gomel het ‘medico-industrial complex’ genoemd- en van de medikale therapie.
  • De goedbedoelde ‘support groups’, de industrie, en de funding agencies worden subtiel misleid door de niet-chirurgen. Dit is eigenlijk niet te verwonderen want bij afwezigheid van chirurgen zetten de niet-chirurgen de toon en minimaliseren ze het het belang van chirurgie, soms uit eigenbelang, soms uit onwetendheid over chirurgie die ze vaak niet kennen of zelfs soms niet mogen doen ( als voorbeeld ).
  • Als besluit denk ik dat het tijd wordt kwaliteit van chirurgie met minimum standaarden te introduceren. Men moet zich bovendien bewust zijn van de gevaren van klemtoonvergissingen en ronduit onjuistheden zo het vooral niet chirurgen zijn die richtlijnen schrijven die dan voor politieke lobbying gebruikt worden. Onderzoek is belangrijk, maar de lobbying om specifiek voor endometriose onderzoek meer geld te krijgen lijkt mij overtrokken en eerder een pleidooi pro domo.
  • “Centra voor excellente chirurgie” zijn dan ook te verkiezen boven de “centers of excellence” die steevast door niet chirurgen gepromoot worden, mi om hun eigen positie te versterken.
    Prof Dr P.R. KoninckxKommentaar door ….
028-04-2009 Kwaliteitskontrole in de Endoscopische chirurgie
In “The Independent” van 1 april verscheen een artikel over de verborgen gevaren van endoscopische chirurgie Hierbij werd benadrukt data kwaliteit in chirurgie toeneemt met de ervaring. Als voorbeelden gaven ze bv een artkel uit het Memorial Sloan Kettering Cancer Centre, New York, dat stelde dat patienten beter verzorgd werden in gespecialiseerde centra, waar chirurgen voldoende ervaring hebben met een zekere ingreep. Om te besluiten dat met deze resultaten die aantonen dat endoscopische chirurgie vaak suboptimaal gebeeurt, chirurgen met onvoldoende ervaring misschien best blijven klassieke laparotomies doen. Als reaktie hierop schreef P. Koninckx dat ” het artikel en de conclusies geen rekening hielden met de individuele variabiliteit tussen de surgeons, noch met het feit dat er in chirurgie geen kwaliteitskontrole is van de individuele interventie”
“Systematische videoregistratie van volledige interventies met authenticatie om achteraf eleke discussie te vermijden, is makkelijk doenbaar en kost weinig. Systematische videoregistratie laat toe de kwaliteit van de individuele interventie te beoordelen. Bovendien zou het kunnen gebruikt worden voor accreditatie als chirurg en voor eventuele intermittente re-accrediatie om de zoveel jaar. Medicolegaal zou toelaten complicaties te beoordelen en discussies vermijden. Bovendien laat het toe indicatie en tarificatie van een ingreep te beoordelen. Als besluit, zou verplichte systematische videoregistratie van volledige ingrepen, én de kwalteit van chirurgie kunnen verhogen aan een lagere kopstprijs (minder complicaties). Het is te verwachten dat chirurgen zich niet meer aan interventies zullen wagen zonder volodende ervating. Dit concept wordt echter moeilijk aanvaard door de chirurgen in het algemeen. Naast de vrees voor medicolegale gevolgen, is het concept dat erkenning/accreditatie beter zou gebaseerd worden op kwaliteit dan op het aantal uitgevoerde ingrepen erg bedreigend geizen niet iedereen die begint ook automatisch zal erkend worden. Vooral in endoscopische chirurgie lijkt kwantiteit alleen een onvoldoende criterium, iets dat evengoed waar is voor vele andere vaardigheden als tennis, voetbal of piano spelen. Evalueren van kwaliteits ipv aantallen is revolutionair en bedreigend. Ondanks alle moeilijkheden rond “door wie en hoe beoordelen en volgens welke criteria, verdient deze suggestie minstens een serene overdenking in het voordeel van de patienten. Zeker in gynaecologie stuit dit concept op weerstand owv de huidige subspecialisaties, waar elke subspecialiteit eigenlijk onvoldoende chirurgie pom iedereen op te leiden. Vandaar mijn voorstel om “pelvische chirurgie ” als subspecialiteit te erkennen. Dit zou toelaten progressief moeilijker ingrepen te doen dwz eerst diagnostische laparoscopies en laparoscopische hysterectomies, daarna dissectie chirurgie zoals de bekkenbodem en lymfklierdissectie in oncologie en pas daarna de echt moeilijke chirurgie als ernstige endometriose. Het is duidelijk dat deze volgorde niet past in de huidige subspecialiteitsprogramm’s”
Prof Dr P.R. Koninckx
Onjuistheden en halve waarheden
01-04-2009 Het baviaanmodel voor endometriose deugt niet.
Het is spijtig dat we geen diermodel voor endometriose hebben. Daarom startte ik in Kenya met de hulp van de EU het baviaan project op het IPR. Dit gebeurde onder de lokale supervisie van Chandrit Bambra en Mohamed Isahakia en werd uitgevoerd door Thomas D’Hooghe’ die er een thesis aan over hield. Na jaren onderzoek is het mij duidelijk geworden dat de baviaan geen goed model is voor endometriose.

  • Bavianen hebben spontane endometriose maar hetgeen wij gevonden hebben is enkel minimale endometriose. Bovendien werden in alle artikels de punten met 2 vermenigvuldigd zodat de endometriose artificieel veel ernstiger leek.
  • Ernstige endometriose als kystische ovariele en diepe endometriose komt occasioneel voor in het wild, maar wij slaagden er niet in dit te induceren (oa met immunosuppressiva) zodat het voor ernstige endometriose als model niet bruikbaar is.
  • Inductie van endometriose lukte een beetje voor typische letsels, maar of en waarvoor dit een bruikbaar model is, moet nog worden aangetoond.
  • De bekomen resultaten alhoewel gepubliceerd, moeten met de nodige voorzichtigheid worden beoordeeld gezien alles steunt op een vijtigtal primaten en een 250 tal laparoscopies. Bovendien verwijnt in de meeste van de meer dan 20 artikels de significantie (steeds net 0.05) wanneer 1 baviaan van groep wordt gewisseld. De beweringen en loftuitingen van de baviaan als model voor endometriose zijn mi dan ook erg overdreven en misplaatst. Ik heb dit reeds bij herhaling gezegd op internationale congressen. Dit in de internationale literatuur aankaarten stuit op het structureel probleem dat kommentaar artikels moeilijk publiceerbaar zijn.
    Prof Dr P.R. Koninckx
    Kommentaar door ….
05-04-2009 Endometriose is een progressieve ziekte.
Men blijft schrijven dat endometriose een progressieve ziekte is omdat endometriose bij de meerderheid van de patiënten een progressieve aandoening is

  • Alhoewel alles zogezegd evidence based is, zijn er geen gegevens die progressie aantonen. Er is wel suggestieve evidentie van het tegendeel : einde jaren 70-begin jaren 80 werden er in leuven door I Brosens en mezelf veel laparoscopies gedaan (cfr publicaties in pubmed) Het is ondertussen duidelijk dat het niet dezelfde patienten zijn die toen endometriose hadden die nu zeer ernstige vormen hebben.
  • Daarom vind ik de ‘endometriotic disease theorie’ zo belangrijk. Niet alleen legt het uit waarom endometriose een genetische voorbeschiktheid heeft, niet alleen legt men uit waarom er een causaal verband zou zijn met dioxines, meest belangijk is dat de diagnose van oppervlakkige endometriose geen fatalistische voorbode is van meer ernstige vormen.
  • De ‘endometriotic disease theorie’ wordt vaak genegeerd Inderdaad, als onderzoek over inplantatie van endometriumcellen tijdverlies is en subtle endometriose normaal is, dan zijn er ook geen fondsen nodig voor dit onderzoek naar inplanting.
    Prof Dr P.R. Koninckx
    Kommentaar door ….
05-04-2009 Nuttig om weten
05-04-2009 Wie doet welke chirurgie.
Wie van de endometriose “specialisten” opereren niet ………
In Europa : Thomas D’Hooghe (Leuven), Hans Evers (Maastricht), Stephen Kennedy (Oxford). In de USA : Bulun (Chicago), Olive, Schenken, Taylor etc
Welke endometriose specialisten voeren bijna systematische een darmresectie uit voor diepe endometriose.
Maurizio Abrao (Sao Paulo), Jeorg Keckstein (Villach), Christel Meuleman (Leuven), Luca Minelli (Verona), Remorgida (Torino), Paulo Vercellini (Milano),
Welke endometriose specialisten hebben een onduidelijk chirurgisch profiel (darmresectie of laparotomie) voor ernstige diepe endometriose.
Charles Chapron (Parijs), Dan Martin (USA), Paolo vercellini (Milaan)
Welke endometriose specialisten kanten zich tegen een bijna systematische darmresectie uitvoeren voor diepe endometriose.
Jacques Donnez (UCL), Philippe Koninckx (Leuven), Enda McVeigh (Oxford), Alfonso Rosetti (Roma), Antonio Setubal (Lisboa), Ornella Sizzi (Roma), Anastasia Ussia (Roma), Arnaud Wattiez (Strassbourg),
Prof Dr P.R. Koninckx
Bij eventuele vergissing zal deze lijst worden aangevuld. Kommentaar door ….
Menopause vragen

07-04-2009 Hoelang moet ik hormonen nemen na de menopause ? Is 10 jaar het maximum ?
Deze vraag leeft bij de Belgische patiente, want men heeft wel ergens gehoord of gelezen dat men hormonen niet te lang mag nemen, of niet langer dan 10 jaar. Deze vraag lijkt eenvoudig.

  • Strict genomen zijn er me geen gegevens bekend die aantonen dat het risico zou toenemen met de duur van gebruik. Dus is er geen reden om ermee te stoppen.
  • Essentieel is hoe hormonale substitutie gepercipieerd wordt. Indien beschouwd als de vervanging van een niet meer werkende klier, dan wordt substitutie gegeven zoals een bril of een hoorapparaat, of zoals insuline bij diabetes patienten. Dus ‘zolang men leeft’.
  • Zij die menopause beschouwen als een ziekte willen als klachtenbehandeling zoveel ‘medicamenten’ geven als het moet maar zo weinig en zo kort mogelijk.
  • Zij die menopauze reduceren tot het probleem ‘osteoporose’ vinden dat 10 jaar genoeg is, want het duurt wel 15 jaar vooraleer er een klinisch osteoporose probleem optreedt.
  • Als besluit : er zijn vandaag geen medische argumenten om hormonale substitutie te beperken in de tijd. Wel kunnen er individuele argumenten zijn zoals onregelmatig bloedverlies met continuous combined therapie, of als men ‘er zich niet goed mee voelt’ al was het psychologisch. Als men enkel naar borstkanker kijkt stelt men soms 85 jaar voorop omdat men dan het ontdekken zo een 10 jaar zou kunnen uitstellen

Prof Dr P.R. Koninckx
Kommentaar door ….

Share This