Probleem in België : Chirurgie als behandeling van diepe endometriose.

Samenvatting van voordrachten gehouden op 10/9/12 in het Ircad Straatsburg, op 12/9/12 als debat met Prof Keckstein op het ESGE congres en op 20-9-12 op de emeritaatsviering van prof Donnez in Brussel.

De volledige voordracht en de tekst geschreven bij deze gelegenheid zijn hiernaast te vinden.

Basisbegrippen

In 1990 startte ik als eerste de chirurgische resectie van diepe endometriose toen samen met Prof Penninckx
In 1995, na enkele darmresecties werd in Leuven de afspraak gemaakt dat als werkverdeling sigmoid-resecties voortaan door de chirurgen zou gebeuren omdat dit technisch makkelijker was. Men moet weten dat toen de chirurgen net gestart waren met endoscopische chirurgie.
Rond de eeuwwisseling waren veel groepen gestart met chirurgie voor diepe endometriose, maar de meesten voerden bijna systematische darmresecties uit, én omdat dit technisch makkelijker was én omdat dit een gedeelde verantwoordelijkheid met de chirurg bracht. Te noteren is dat bovendien de terugbetaling van een darmresectie meer dan 5 keer hoger is dan voor een conservatieve behandeling. Ikzelf (KULeuven) en Prof Donnez (UCL) in België, en enkele groepen in de USA (bv Charles Koh Milwaukee, Camran Nezhat Atlanta, David Redwine Oregon) ) vormden een absolute minderheid.
Vanaf 2005 is de slinger progressief aan het terugkeren omdat het duidelijk is dat darmresecties doorgaans niet nodig zijn, dat de resultaten niet beter zijn en dat er veel meer problemen zijn op langer termijn. Dit bleek duidelijk wanneer Prof Arnaud Wattiez (Staatsburg) en Prof Paulo Ribeiro (Sao Paulo) verklaarden van 30% tot minder dan 10% darmresecties te zijn gedaald met toenemende expertise.

Een darmresectie is doorgaans vermijdbaar

Men kan discussiëren of er voor een rectovaginale endometriose 1% of minder dan 10% darmresecties dienen te gebeuren. Duidelijk is dat meer dan 60% een probleem is. Realiteit is dat groepen of heel weinig of bijna systematisch darmresecties uitvoeren.
De techniek van conservatieve chirurgie is ondertussen gestandaardiseerd zoals blijkt uit de talrijke congressen.

Waarom zo grote verschillen in percentages ?

In een systematische review konden we de indicatie voor darmresectie niet achterhalen want zeer verschillend van groep tot groep.
Besluit : het reflecteert eerder ‘gewoonte’ en geen vaste indicatie.

Waarom lage darmresecties moeten vermeden worden

De resultaten zijn niet beter
Darmresecties zijn duidelijk nutteloos wanneer er ofwel geen endometriose (tot 14%) of enkel endometriose buiten de darm (tot 12%) wordt gevonden.
Een lage darmresectie geeft bovendien voor de rest van het leven in 30% blaasklachten, 30% darmklachten en tot 40% sexuele problemen als anorgasmie.
En dit terwijl de meeste darmresecties lage resecties zijn.

Voor hoge sigmoid endometriose is conservatieve chirurgie veel moeilijker en heeft een darmresectie weinig complicaties ..

Wij voeren nu 10% resecties uit maar aanbevolen wordt met minder ervaring, veel liberaler te zijn voor sigmoid resecties.

De toekomst

Daarom moet steeds begonnen worden met een conservatieve behandeling. Als het te moeilijk blijkt voor de competentie van de gynaecoloog, kan ofwel een darmresectie gebeuren ofwel kan de patient verwezen worden naar groepen met de nodige expertise.

Waarom een probleem in België

Na het emeritaat van Prof Koninckx en Prof Donnez zijn de promotoren van conservatieve chirurgie weg aan de 2 universiteiten hetgeen een probleem kan stellen voor de patiënt.

zijn er oplossingen ?

Verplichte videoregistratie van alle ingrepen voor diepe endometriose zou veel oplossen want de indicatie wordt achteraf controleerbaar. Bovendien zou dit het terugbetalings probleem kunnen oplossen.
Indien meer uitgebreid laat dit bovendien toe de kwaliteit te verhogen en tezelfdertijd de kosten van chirurgie te drukken

Prof Koninckx en Dr Ussia
Gruppo Italo Belga voor endometriose chirurgie.