Gynaecologische Pijn

Pijn is een frequente klacht in gynaecologie en heeft naast endometriose veel andere oorzaken

Acute pijn in gynaecologie

Het eerste belangrijke onderscheid is dit tussen acute pijn en chronische pijn.
Acute pijn veronderstelt een ‘acuut’ incident.
Meest frequent is een bloeding in een corpus luteum : dus acute pijn 1-2 dagen na de eisprong. Bij echo is er een bloedingskyste : hiervoor dient vooral niets te gebeuren.
Minder frequent zijn een torsie van een eierstok – eventueel een subtorsie, (te diagnosticeren tijdens het acuut moment met echografie).
Zeldzaam zijn een rode necrobiose van een fibroom (meer tijdens de zwangerschap) en een ruptuur van een endometrioma.
Gastrointestinaal kan men een volvulus, een appendicitis, een obstructie op bride etc. hebben.

Chronische Pelvische pijn heeft veel oorzaken

Oorzaken van chronische pelvische pijn

Zie rechts een lijst met de voornaamste oorzaken van pelvische pijn . Wel is het belangrijk te weten dat het verband tussen letsels en de pijnklachten zeer verschillend is. Hetzelfde letsel kan bij de ene vrouw heel veel pijn veroorzaken, terwijl de andere vrouw heel weinig of zelfs geen pijn kan hebben. Om dit te verstaan moet men de pathophysiologie van pelvische pijn begrijpen.

Endometriose is een belangrijke oorzaak van pijn

Diepe endometriose geeft heel veel pijn maar is pijnloos in 5-7% , kystische endometriose geeft veel pijn maar is pijnloos in 25 %, typische endometriose geeft een beetje pijn maar is zonder klachten in 50%.
Endometriose pijn is niet altijd cyclus gebonden.
Subtle endometriose en stromatose of endosalpinose geven geen pijn. Adenomyose is onduidelijk als oorzaak van pijn

Vergroeiingen kunnen een oorzaak zijn van pijn

Het verband tussen pijn en vergroeiingen is zeer variabel.
Vaak geven filmy vergroeiingen meer pijn dan dense vergroeiingen.
Een tweede probleem is dat men zeer voorzichtig moet zijn met chirurgie omdat sub-optimale chirurgie eerder meer dan minder vergroeiingen veroorzaakt.
Voor chirurgie van vergroeiingen is een CO2 laser een voordeel.

Hydrosalpinx, hydronefrose, ovulatie = distentiepijn

Hydrosalpinx kan een oorzaak van pijn zijn maar niet altijd.

Hydronefrose veroorzaakt pijn maar niet altijd : soms kan men zelfs een nier verliezen zonder veel pijn

Ook een eisprong kan pijn veroorzaken.

Strict genomen kunnen alle pelvische organen een oorzaak zijn van pijn
Dit verklaart waarom de diagnose van pijn zo moeilijk is

Pelvische varices, hernias, appendix en darmen,

Dit zijn minder duidelijke oorzaken van pijn.

Ook een appendix en de darmen kunnen pijn geven.

Minder gekend : interstitiele cystitis.

Lees hieronder de voornaamste problemen rond diagnose, de rol van de diagnostische laparoscopie, de risico’s van over-interpretatie van beeldvorming, en de problemen rond behandelingen. Factsheet van de ASRM over pijn en endometriose

Aanpak chronische pijn : Eerst de diagnose – dan de behandeling !

Beslissing 1 : doe ik een laparoscopie ? Of is een conservatieve aanpak voldoende ?

De beslissing steunt op de klachten + klinisch onderzoek + echografie
Gynaecologische pijn moet worden herkend dwz onderscheiden van darmpijn of wandpijn.

Beslissing 2 : Als tot diagnostische laparoscopie beslist is ? : Welke voorbereiding dwz is er een vermoeden van diepe endometriose ?

Diepe endometriose moet steeds vermoed worden bij zeer hevige pijn en/of perineale uitstraling of na klinisch onderzoek bij menses.

Bij vermoeden van diepe endometriose moet vooraf een IVP en KL worden uitgevoerd en is een darmvoorbereiding nodig

Preoperatieve afspraak over wat er zal gebeuren

Enkel diagnose ? of ook behandeling ?

Voor endometriose : vaporisatie van oppervlakkige endometriose ? excisie van kystische ovariele endometriose ? Ook diepe endometriose?

Vergroeiingen ?

Wat met andenomyose, wat men pelvische varices. ?

Wat zijn de meest frequente problemen

Verkeerde diagnose zodat geen laparoscopie gebeurt of zodat de laparoscopie onvoldoende voorbereid werd (bv diepe endometriose als toevallige vondst)

Echografie vergist zich in 20% zowel vals positief als vals negatief. De kwaliteit van de echografist is erg belangrijk.

Overdreven konklusies gebaseerd op MRI en CAT scan
Alle pijn die verergert tijdens de regels is geen endometriose
Het niet herkennen van aanwijzingen voor diepe endometriose

Onvolledige of onvoorbereide ingreep

onvoldoende ervaring voor diepe endometriose en onvolledige chirurgie
vernietigen van het ovarium – of nutteloos wegnemen
niet herkennen van diepe endometriose, vooral thv het sigmoid
niet herkennen van pelvische varices

Foute interpretatie van de laparoscopische bevindingen

het vinden van oppervlakkige endometriose betekent niet dat dit de oorzaak van de pijn is
chronische pijn zonder dat er pathologie gevonden wordt is niet noodzakelijk een adenomyose waarvoor een hysterectomie moet gebeuren

Kenmerken van gynaecologische pijn

Pathophysiology of Pelvic pain