Totale of subtotale Hysterectomie ?

Subtotale Hysterectomie

Bij de subtotale hysterectomie wordt enkel het baarmoederlichaam verwijderd met behoud van de baarmoederhals. Dit heeft volgende theoretische voordelen
De anatomie suggereert een reeks voordelen  : rond de baarmoederhals komt de ophanging van de bekkenbodem samen,  namelijk de uterosacrale banen de pubovesicale en het parametrium. Bovendien bevat de pericervikale ring veel bezenuwing en de bloedvaten.  Het is dan ook logisch volgende voordelen te verwachten
Minder postoperatievce pijn en een sneller herstel . Dit lijkt vrij evident omdat men het steunweefsel van de bekkenbodem intact laat .
Betere sexualiteit.  Dit lijkt logisch gezien de lubrificatie vanuit de baarmoederhals en gezien de bezenuwing intact blijft.
Minder verzakkingen op lange termijn.

Wetenschappelijk zijn deze voordelen (nog niet) aangetoond. De paar gerandomiseerde studies hierover konden geen duidelijke voordelen aantonen, maar bij analyse van deze trials blijkt dat de laparoscopische ervaring van de chirurgen die deze studies uitvoerden niet zo groot was zoals blijkt uit een gemiddelde operatieduur van 120 en 160 minuten. Dergelijke studies vergelijken vaak eerder de chirurg dan de techniek. Een juiste conclusie is dan ook dat een subtotale hysterectomie uitgevoerd door een minder ervaren laparoscopische chirurg geen duidelijke voordelen heeft.

De discussie die hierover blijft bestaan heeft alles te maken met het geloof dat men hecht aan Evidence Based Medecine. Sommige gynaecologen zijn hierin erg principieel en nemen alleen aan wat in een (dubbel blinde) gerandomiseerde trial werd aangetoond.  Men maakt hierbbij echter bij herhaling de fundamentele vergissing dat   elk besluit maar geldig is voor de voorwaarden van het onderzoek.  Het type voorbeeld is de EVALUATE trial , een grote Engelse trial die laparoscopische en abdominale hysterectomie vergeleek, en weinig verschillen vond :  bij nadere analyse bleken de deelnemers echter opvallend weinig laparoscopische ervaring te hebben zoals bleek ondermeer uit operatie duur van 150 minuten.

Hysterectomie

De Totale/Subtotale Laparosopische hysterectomie (TLH/SLH) heeft voor mij sinds 1996 alle abdominale hysterectomies vervangen tenzij groter dan 1 kilo. Voor echt grote baarmoeders (mijn grootste woog 1850 gram) moet men de afweging maken wat nog veilig is : dit hangt samen met de endoscopische kwaliteiten van de chirurg. Na de grenzen van het haalbare te hebben afgetast denk ik te mogen stellen dat voor baarmoedrs boven de 1500 gram men een goede motivatie moet hebben, want de morcellatie voor verwijdering begint echt lang te duren. Belangrijk is een goede patientinformatie
Dat de laparoscopische hysterectomie veel voordelen heeft tov de abdominale is duidelijk aangetoond : minder pijn, kortere hospitalisatie, kortere werkonbekwaamheid en een mooier litteken.
Belangrijk om de chirurg te beoordelen is zijn ‘conversion rate’ : hoe dikwijls moet er toch een laparotomie gedaan worden wanneer laparoscopsich begonnen wordt. Voor mij is dit nog steeds 0%. In de literatuur varieert dit van 0 to 20%.
Belangrijk is een goede manipulator : de beste is degene door P. Koninckx gepatenteerd in 1991.
Hospitalisatie is standaard 3 dagen
Complicaties. Laparoscopische hysterectomie geeft dezelfde complicaties als een abdominale. dwz 1% ureter problemen, 1% postoperatieve bloeding and 2-3% infecties.
In een reeks van meerdere honderd hysterectomies had ik 3 ureter letsels (1 late stenosis and 2 coagulati letsels, allemaal in de eerste 50) and 2 postoperatieve bloedingen. Alle complicaties -zoals voor endometriose- kunnen laparoscopisch worden opgelost.

Vaginale Hysterectomie

Een laparoscopische hysterectomie vergelijken met een vaginale is nonsens, want beiden zijn complementair. In principe moet de de meest eenvoudige ingreep kiezen en het zou dwaas ijn een meenvoudige laparoscopische hysterectomie te vervangen door een moeilijk vaginale of omgekeerd.