Hysterectomie en myomectomie

Hysterectomie -het wegnemen van de baarmoeder- is de meest frequente ingreep bij vrouwen maar er zijn grote verschillen in indicatie tussen de landen : in Belgie ondergaat 35% van de vrouwen een hysterectomie , 50% in Amerika, 17% in Zweden.  Zulke grote verschillen laten vermoeden dat er grote verschillen zijn in de indicatie van hysterectomie.
Een hysterectomie is een radicale oplossing van alle bloedingsproblemen en van de meeste pijnproblemen . (myoma’s, adenomyosis, pelvische varices, een pijnlijke retroversie, en zelfs diepe endometriose als men de eierstokken ook wegneemt).

Voor bloedingsproblemen moet men nagaan of er niet beter een medische behandeling (orale contraceptie, een hormoonspiraal) of een hysteroscopische myomectomie of een endometriumablatie gebeurt.
Voor fibromen stelt zich de vraag wanneer beter een myomectomie gebeurt, of een embolisatie.
Bij chronische pijn stelt zich de vraag naar de juiste oorzaak van de pijn, iets wat altijd een moeilijke diagnose is, ondermeer omdat de adenomyose moeilijke uit te sluiten is.

De laparoscopische hysterectomie was een revolutie

Primair belangrijk is de ervaring van de chirurg. De meest eenvoudige manier om dit te beoordelen is de operatieduur die zelden langer zal zijn dan 1 uur. Dit blijft het grootste probleem en dit verklaart dat sinds 1996 sommige gynaecologische chirurgen praktisch alle hysterectomies laparoscopisch uitvoeren, terwijl in Belgie nog steeds heel wat hysterectomies gebeuren met een insnede of als LAVH.
De minimaal invasieve karakter van de laparoscopische chirurgie herintroduceerde ook de subtotale hysterectomie die alles samen niet zoveel verschilt van een diepe endometriumablatie.
De behandeling van baarmoederverzakkingen veranderde radicaal. De traditioneel vaginale hysterectomie met 30% recidieven en een tweede ingreep kon worden vervangen door een subtotale hysterectomie met een mesh promontofixatie. De keuze tussen beiden is vooral afhankelijk van het feit of de chirurgische ervaring toelaat dit op minder dan 2.5 uur te doen.

De Indicaties voor Hysterectomie – en de alternatieven

Absolute indicaties zijn

Een baarmoedervolume van meer dan 14 weken
Een fibroom met klachten als pijn of bloedingen of druk op blaas of rectum bij iemand zonder verdere kinderwens
Een hinderlijke  prolaps
Kanker van de cervix of de baarmoeder

Halve indicaties waarbij alternatieven moeten overwogen worden ?

Voor menorrhagien is hysterectomie niet de eerste indicatie. Voor overvloedig bloedverlies en een normale baarmoeder is een hysteroscopische endometiumablatie de eerste keuze. Voor een submuceus myoom of een poliep is de hysteroscopische myomectomie, poliepectomie aangewezen.
Onregelmatig bloedverlies is soms hormonaal maar meestal een gevolg van het gebruik van orale kontraceptie,  van een continuous combined therapie na menopause, of progestagenen alleen (Mirena, Lutenyl, Orgametril). De eerste keuzebehandeling is dan ook hormonaal
Adenomyose en pijn : Gezien de moeilijke diagnose moet men voorzichtig zijn
Pijn zonder verklaring : Dit is de moeilijkste indicatie omdat de diagnose van adenomyose moeilijk is en dus theoretisch altijd mogelijk.

Wat is altijd verkeerd ?

Hysterectomie en endometriose achterlaten. Toch gebeurt dit vrij dikwijls als men de endometriose niet vooraf herkend heeft en het pas tijdens de ingreep wordt vastgesteld

Hoe gebeurt een hysterectomie vandaag ?

Een Laparoscopische totale of subtotale Hysterectomy . Abdominale hysterectomies (met een insnede) voor baarmoeders van minder dan 800 gram zijn voorbijgestreefd. Ook voor grotere baarmoeders is de laparoscopisch hysterectomie aangewezen. Boven 1 kilo moet de chirurg echter ervaring hebben. Zo de baarmoeder op meer dan 1500 gram geschat wordt dan blijft een abdominale ingreep aangewezen.
Bij verzakkingen van de baarmoeder moet men de afweging maken tussen een traditioneel vaginale hysterectomie (met 30% recidieven en een tweede ingreep -promontofixatie) versus een laparoscopische subtotale hysterectomie met een mesh promontofixatie in één tijd. De keuze zal vooral afhangen van de ervaring van de chirurg.

Ovaria worden best niet weggenomen

Het is duidelijk dat het niet meer aangewezen is eierstokken weg te nemen, omdat vrouwen met eierstokken langer leven (ondermeer door een vermindering van darmkanker en cardiovasculaire accidenten) en omdat ook na de menopause eierstokken hormonen blijven produceren, vooral androgenen die moelijk te vervangen was.
Tot voor kort bleef hierover controverse bestaan tussen zij die de hormoonproductie na de menopause beklemtoonden en zij die het risico van 1/200 op ovariumkanker beklemtoonden.

Myomectomy

Bijna alle myomectomies gebeuren vandaag of hysteroscopisch of laparoscopisch. Voor fibromen groter dan 7-8 cm zullen minder ervaren endoscopisten nog een laparotomie doen.
De afweging met een (subtotale) hysterectomie moet gemaakt worden zo er geen verdere kinderwens is.