Symtomen en Diagnose van Endometriose
| Symptomen van endometriose | Klinisch onderzoek en echografie | Laparoscopie | Delay in diagnose | Vergissingen |
4 types : oppervlakkige endometriose, chocoladekysten in de eierstok en diepe endometriose
Om de diagnose te begrijpen moet je weten wat de prevalentie van symptomen is volgens het type van endometriose
| Oppervlakkige letsels | Subtle letsels | in 80% van vrouwen | geen pijn | geen infertiliteit |
| Typische letsels | in 30-50% van de vrouwen | pijn + in 50% | infertiliteit ?? | |
| Ovariële endometriose | Kystische Ovariële endo | in 15-20% van vrouwen | pijn ++ in 70% | infertiliteit +++ |
| Vast weefsel Tumoren | Diepe endometriose | in 5% of minder | pijn +++ in 95% | infertiliteit ??? |
DAAROM IS ER ZOVEEL VERWARRING ROND ‘ENDOMETRIOSE’
Oppervlakkige endometriose met weinig klachten is zeer frekwent en er zijn dus veel dokters. Pijn is minder ernstig en maar in de helft van de vrouwen. Het verband met infertiliteit is onduidelijk. Chirurgie is eenvoudig en hoort tot het basisniveau chirurgie
Diepe endometriose is zeldzaam met heel veel pijn en is zeer moeilijke chirurgie endus maar enkele ‘pelvische chirurgen’ met ervaring . Kystische ovariele endometriose heeft een tussenpositie en met veel pijn en een duidelijke oorzaak van infertiliteit.
Veel eenvoudige pathologie en veel gynaecologen versus zeldzame zware pathologie en een paar chirurgen.
de stem van velen weegt meer door dan de stem van enkelen.
als de doorverwijzing niet adequaat is resulteert dit of in geen chirurgie en landrurige medische behandeling, of in onvolledige chirurgie of in vermijdbare darmresecties.
Als men zegt dat Endo zou een oorzaak is van infertiliteit moet dit genuanceerd worden : ja voor Kystische Ovariele ; onduidelijk voor Typische en Diepe endometriose
In vrouwen met pijn is het vinden van endometriose geen bewijs dat de endometriose ook de oorzaak van de pijn is
In vrouwen met infertiliteit : het vinden van endometriose is niet altijd de verklaring van de de infertiliteit
Symptomen van de 4 types endometriose
Infertiliteit.
Subtle endometriose is geen oorzaak van infertiliteit
Typische endometriose is geassocieerd met endoemtriose maar het is nog onduidelijk of dit echt een oorzaak van infertiliteit is.
Cystisch ovariele endometriose is een oorzaak van infertiliteit door de geassocieerde vergroeiingen.
Diepe endometriose het verband met infertiliteit in onzeker.
Pijn in endometriose
Type pijn dysmenorrhoea ; somschroniische pijn ; diepe dyspareunie zo er lage diepe endometriose is of een endometrioma laag in de douglas
Localisatie van pijn hypogastische pijn uitdstralend naar de rug ; uitstraling naar de voorvlakte van de dij suggereert cystische variele endoemtriose ; perineale radiatie is pathognomonisch voor diepe endometriose ; idem voor dyschesie, ie darmkrampen, en pijn tijdens de menstruatie menstrueel bloedverlies op de stoelgang is eveneens pathognomonisch Cyclisch diarrhea en/of constipatie zijn eveneens suggestief.
Belangrijk is dat de pijn variabel is en dat niet alle letsels pijn doen . Bij diepe endometriose zijn 5% ovan de letsels pijnloos.
Urinaire symptomen. Urgency, dikwijls urineren en pijn bij plasse, of bloed bij de urine kunnen een teken zijn van blaas endometriose. Endometriose rond de ureter kan obstructie een nierbeschadiging veroorzaken.
De ernst van de pijn en de ernst van endometriose hebben weinig verband grote letsels geven soms weinig pijn terwijl kleine letsels heel veel pijn kunnen geven.
Symptomen en diagnose van elk type
Subtle endometriose. Niet geassocieerd met pijn of infertiliteit. Enkel te diagnosticeren met laparoscopy. Sinds herkenning toeneemt met ervaring ziet metn de prevalentei van subtle toenemen van 40 tot 80%. Subtle die niet voorkomen in enige classificatie, zijn een belangrijke oorzaak van misverstanden. Zij die de Sampson theorie geloven vinden dit de eerste letsels waaruit al de andere zich ontwikkelen.
Typische endometriose kan soms vermoed worden bij klinisch onderzoek. Alleen laparoscopy kan de diagnose stellen. Beeldvorming, en dit geld voor echografie , CAT scan en MRI, kunnen de diagnose niet stellen.
Kystische Ovariële endometrioseGrotere cysten zijn klinisch te voelen. De diagnose wordt gesteld met echografie. Wel kand de differentiele diagnose met een Kystische corpus luteum erg moeilijk zijn. Andere onderzoeken als blood flow , CAT scan of MRI zijn niet erg nuttig. Belangrijk is vooraf een juiste diagnose te stellen : een endometrioma moet chirurgisch worden behandeld ; een Kystisch corpus luteum moet vooral niet worden behandeld, want chirurgie veroorzaakt vergroeiingen en is bovendien nutteloos.
Diepe endometrioseBij klinisch onderzoek voelt men enkel de echt grote letsels. The kleinere letsels worden niet gevoeld. Het beste onderzoek blijft nog altijd het menstrueel klinisch onderzoek. Beeldvorming als echografie, CAT scan of MRI can helen bij twijfel maar de toegevoegde waarde is klein omdat tot ingreep beslist wordt op klinische gronden en er bij vermoeden toch een darmvoorbereiding gegeven wordt. Voor minder ervaren chirurgen kan de preoperatieve diagnose belangrijk zijn om te weten of ze zelf de ingreep uitvoeren dan wel de patiente verwijzen. Chirugie van Diepe endometriose kan immers onverwacht moeilijk en potentieel gevaarlijk zijn.
Klinisch onderzoek en Echografie
Oppervlakkige endometriose, dwz subtle en typische endometriose worden niet gevoeld en kunnen niet worden gezien bij echografie. Hooguit kunnen soms induraties in de sacrouteriene banden worden gevoeld
Cystische ovariele endometriose . Echografie is het keuze onderzoek. De specificiteit en de sensitiviteit zijn bijna 100%, Klinisch kunnen enkel kystjes van meer dan 2-3 cm worden gevoeld.
only the bigger ones can be felt
Diepe endometriose . Klinisch worden enkel 50% van de grotere en minder dan 20% van de kleinere laag gelegen noduli gevoeld. Een klinisch onderzoek tijdens de menstruatie is het meest performante onderzoek. Echografie voor de diagnose van diepe endometriose is nog controversieel. Met echografie kunnen zeker de grotere en laag gelegen diepe endometriose worden gevonden maar voor hoger gelegen, en kleinere letsels en na vroegere chirurgie is de diagnostisch accuraatheid veel minder. Specificiteit en sensitiviteit liggen tussen 80% en 90%. Dit betekent dat het belang van de echografie vooral afhangt van de de ervaring van de echografist en met voorzichtigheid moet worden geinterpreteerd.
Andere onderzoekingen als cat-scan, MRI and colonoscopie zijn niet nuttig om oppervlakkige endometriose te diagnosticeren. Voor cystische ovariele endometriose zijn deze onderzoekingen niet superieur aan echografie. Voor diepe endometriosis is de waarde vooral afhankelijk van de expertise van de radiologist.
Voor een gedetailleerde discussie over de diagnostische accuraatheid van echografie, en van MRI verwijzen we naar de artikels van experts als Prof D. Timmerman in Leuven, Dr C. Exacoustos in Rome, en Dr Bazot in ParijsWhen reading these articles you will find that it rather difficult for the non expert to interpret.
De diagnositische accuraatheid van cystische ovariel endometriose kan als volgt worden samengevat volgens het origeen artikel door C. Van Holsbeke
Indien je een endometrioma hebt dan zal dit in 80% met echo-grafie gevonden worden (20% niet) (sensitiviteit 80%)
indien er geen endometrioma is , dan is the risico op een vals positieve diagnose maar 3% (specificiteit : 97%)
indien met echografie een endometrioma gevonden wordt dan heb je 90% kans effectief een endometrioma te hebben ; maar in 10% is het iets anders (predictieve waarde 90%)
Conclusie
Erg belangrijk is de expertise van de echografist. , zoals repetitief aangetoond.
Het echografisch beeld moet in de klinische context worden geinterpreteeerd. De gegevens over sensititiveit, specificiteit en voorspellende waarde zijn deze van grote reeksen echografie. De realiteit is dat de gegevens moeten en zyullen geinterpreteerd worden in de clinische context van symptomen, leeftijd, terwijl tijdens de laparoscopie het beeld eveneens belangrijk is voor beslissingen. De betrouwbaarheid van echografie gebruikt in de globale klinische context, is dan ook veel hoger dan 97% specificiteit, 80% sensitiviteit en 90% voorspellende waarden laten vermoeden. .
Kankers ? De discussie over het kankerrisico past in deze kontext. De cijfergegevens tonen dat in 3% van de echografische diagnoses van kystische ovariele endometiose een kanker gevonden wordt. Deze 3% als een ernstig echt probleem worden voorgesteld , maar de realiteit is anders. Inderdaad als men enkel de vrouwen voor de menopause neemt, dan is het risico minder dan 0.5 % en voor de minder dan 40-45 jaar verwaarloosbaar. Het risico dat men een kyystectomie met spilling zou uitvoeren bij iemand met een ivariumkanker is dan ook praktisch bijna onbestaande, omdat men bij iemand boven de 45 jaar en zeker na de menopause het ovarium wegneemt ipv een kystectomie uit te voeren.
Other exams as Cat-scan, Colonoscopy and MRI
Rectoscopy : occlusion
Nl dikte Junctional zone
Cat-scan and colonoscopy can detect large nodules of deep endometriosis when occluding the bowel as shown on the right. This however are rare findings without any additional value when a contrast enema was done.
MRI is widely used -overused- for endometriosis and for pain in general.
For superficial endometriosis MRI is not useful
For cystic ovarian endometriosis these exams are not superior to ultrasound.
For deep endometriosis the larger nodules will be detected, depending on the expertise of the radiologist. MRI however rarely gives information on bowel obstruction. Some authors use intra-luminal MRI to judge the infiltration of a deep endometriosis in the bowel wall. This however will not change the clinical decision when the surgeon has the expertise to do a discoid excision. It however, is often used as an alibi to do a bowel resection.
MRI is useful to detect adenomyosis either as a thickened junctional zone, or as a focal adenomyosis
Hoe stelt men de diagnose : klinische beslisboom
De eerste beslissing is of er een laparosopcie moet worden uitgevoerd
Dat een laparoscopie nodig is is duidelijk wanneer een diepe nodulus gevoeld werd, een kystische endometriose gezien werd op echografie, of wanneer echografie een diepe nodulus suggereert.
Bij de overige vrouwmen met pijn of infertiliteti is de beslissing klinisch. Gezien de klachten varieabel zijn en de vergissingen bij klinisch onderzoek en echografie legio zijn, is dit een moeilijke beslissing. De beslissing is gebaseerd op symptomen, klinisch onderzoek, echografie, duur van infertiliteti en de ernst en radiatie van de pijn. Belangijke elementen zijn.
Perineal radiation is almost pathognomonic for deep endometriosis
Radiation to the anterior part of the upper leg suggests ovarian pathology.
In deep endometriosis the clinical exam is negative in 50% to 80%. A menstrual clinical exam is useful.
Ultrasound is perfect for the diagnosis of cystic ovarian endometriosis.
Eens beslist tot laparoscopie stelt zich de vraag of andere onderzoekingen en een darmvoorbereiding nodig zijn
Zonder vermoeden van diepe endometriose : laparoscopie zonder darmvoorbereiding – in principe gepland als daghospitalisatie of 1 dag opname
Met vermoeden diepe endometriose MOET er een darmvoorbereiding geven worden ; indien aanwijzingen voor darm of ureter aantasting moet men overwegen de patient te verwijzen als men hiervoor niet de skills heeft. IVP is noodzakelijk om hydronefrose te diagnosticeren en om te weten of stents moeten worden geplaatst. iEen kontrastlavement is noodzakelijk om darmvernauwing en sigmoid endoetriose aan te tonen. Dit bepaalt immers de ernst van de ingreep de duur van de hospitalisatie en is dus nodig voor informed consent.
For deep endometriosis involving the rectum, sigmoid or the ureter the surgical team should have the expertise to do the surgery and the follow-up.
For deep endometriosis of the rectum smaller lesions the risk of a muscularis lesion is some 20%, the risk to open the bowel less than 5% . For larger lesions the risk of a muscularis lesion becomes 70% witha risk to open the bowel of 50%. A bowel resection is needed in less than 1%.
For deep endometriosis of the sigmoid even small lesions carry a high risk of muscularis lesion and or bowel perforation. Overall some 10% of bowel resections are necessary.
If there is a nodule of the rectum AND of the sigmoid, surgery in 2 stages should be considered.
In case of hydronefrosis, endometriosis has to be resected completely and a stent should be left for 6 weeks
Deep endometriosis of the bladder is not a major problem since the badder heals well. A catheter should however be left for at least 7 days.
Laparoscopie blijft de gouden standaard.
Het nut van MRI omde chirurgische moeilijkheid te voorspellen is beperkt. Dikwijls wordt MRI gebruikt als een alibi om (nutteloze) darmresecties uit te voeren.
Waarom wordt de diagnose vaak zo laat gesteld ?
Eerst speelt ervaring om endometriose te vermoeden : we herkennen maar wat we kennen. Hetzelfde geldt voor de echografist die geen endometrioma mag missen.
Conservatisme bij de niet chirurgen en overdreven belang van medische therapie is het tweede groot probleem
Langdurige medische behandeling zonder diagnose is mi verkeerd
De lobbying van de industrie speelt hierin ook een rol
Derde probleem is dat chirurgie soms echt moeilijk kan zijn (niveau 3) en dat de minder ervaren chirurgen soms verkiezen medikale behandeling te geven ipv te verwijzen.
De wetenschappelijke literatuur is een belangrijke bron van verwarring : het beschrijven van de diagnostische akkuraathied van MRI, rectal MRI, CAT scan is moeilijt in het globaal beeld te plaatsen tenzij voor de echte specialisten. De wetenschappelijke literatuur beschijft zelden of een techniek ‘klinisch toegevoegde waarde heeft’.
Indirect worden vaak technieken gepromoot die onvoldoende bewezen zijn.
De misopvatting dat Typische en Diepe endo met iets anders dan laparoscopy kan worden gediagnosticeerd
Wat is er mis met endometriose ? Waarom zijn er zoveel support groepen ?
Er is een probleem van goot probleem diagnose en van behandeling
Het voornaamste is de wisselende prevalentie en klachten (zie bovenaan) Subtle ‘endometriosis’, als oorzaak van pijn beschouwen betekent dat meer dan 70% van de vrouwen dit hebben en
dit is vaak een verkeerd alibi voor nutteloos lange medische behandeling. Als er dan toch een laparoscopie gebeurt, wordt de chirurgie gewoonlijk gedaan door artsen met minder chirurgische ervaring, gewoonlijk zonder Laser, met het risico op overaggressieve chirurgie (zodat men achteraf veel vergroeiingen heeft en IVF de enige mogelijk wordt.) Hetzelfde geldt voor typische endometriose maar in mindere mate.
Diepe endometriose wordt vaak gemist want klinisch gewoonlijk niet voelbaar terwijl ook de echografie vaak negatief is. Om te onderlijnen dat de diagnose niet zo evident is : het duurde tot 1990 toen wij (P. Koninckx) de eerste publicatie over diepe endometriose schreven en tot 1993 voor we realiseerden dat dit zo frequent was. De chirurgie werdt progressief ontwikkeld, ondermeer door deze internationale groep, en het is dan ook niet verwonderlijk dat maar weinig gynaecologen opgeleid zijn om diepe endometriose te behandelen, met als gevolg dat de chirurgie nu dikwijls of onvolledig , of overdreven radikaal gebeurt met een darmresectie.
De infertiliteits specialist
Overbeklemtoont subtle en Typische endometriose als oorzaak van infertiliteit (omdat hij vooral dit type ziet) en behandelt vaak te aggressief
Slecht enkelen hebben de opleiding om Diepe endometriose te behandelen
Zelfs weinigen hebben de skills om Kystische Ovariële endometriose te behandelen zonder het ovarium te beschadigen.
IVF wordt veel te liberaal gebruikt.
IVF met een diepe nodulus is zelfs een fout.
De pijn specialist
Endometriose vinden wordt vaak als ‘de verklaring’ van pijn voorgesteld
Niet-chirurgen geven vaak te lang en teveel medische behandeling (alvorens te verwijzen)
De verschillende incidenties -van 80% toi minder dan 5%- voor the different types reflecteert zich ook in de chirurgen. De meeste behandelen matige oppervlakkige endometriose. De meeste menen dat ze kystische ovariel kunnen behandelen. Het aantal dat gewoon is Diepe endo te behandelen is erg klein (geschat minder dan 25 op wereldvlak), hetgeen een probleem is. Momenteel groeit er een nieuw probleem : de minder ervaren chirurgen vormen een ‘team’ vormen en voeren bijna systematisch een darmresectie uit.
Het grootste probleem is dat de ernst van de van endometriose en de moeilijkheidsgraad van chirurgie moeilijk voorspelbaar is. In Engeland hebben we de afspraak met de ex-fellows van Oxford dat iedereen een diagnostische laparoscopie uitvoert en verwijst indien te moeilijk.
Vergissingen en halve behandelingen
Langdurige medische behandeling zonder diagnose bij vrouwen met pijn. Al te vaak zie ik mensen met Diepe letsels na 5-7 jaren medische behandeling en vaak een paar onvolledige chirurgies. Anderen blijken zelfs geen endometriose te hebben.
Zij die veel belang hechten aan subtle letsels stellen een probleem : of aggressieve en extensieve coagulation/vaporisation van grote oppervlaktes bij chirurgie. Of jaren medische behandeling (met verdikking etc).
Oppervlakkige coagulatie van Typische letselss.Omdat de diepte van invasie niet kan worden beoordeeld moeten deze letselss worden gexciseerd of gevaporiseerd ; indien dit niet gebeurt blijven diepe letsels zonder diagnose en dus zonder behandeling. Ideaal is deze letselss met een CO2 laser te exciseren ; vaporisatie kan voor de erg kleine.
Drainage en oppervlakkige coagulatie van Kystische Ovariële endometriose.Drainage alleen is tijdsverlies. De argumenten voor een oppervlakkige coagulatie van de binnenkant van de kyste zijn enkel theoretisch. Het is ondertussen duidelijk dat recidieven veel hoger zijn na coagulatie (23%) dan na stripping/excisie stripping/excision (5%). Daarom stopte ik coagulatie rond 1995.
Misdiagnose van een Kystische corpus luteum als een Kystische Ovariële endometriose. Enkel de zeer ervaren echografisten kunnen het onderscheid maken ; idem voor de chirurgen tijdens de ingreep.
Vernieling van de eierstok door aggressieve coagulatie van de hilus of indien men niet weet dat grote Kystische Ovariële endometriose in 2 stappen moeten worden geopereerd. De eerste ingreep duurt 5 minuten en draineert de kyste ; de tweede volgt 3 maanden later wanneer de kyste kleiner is geworden.
De diagnose van Diepe endometriose missen De diagnose van Diepe endometriose wordt gewoonlijk gemist tijdens het klinisch onderzoek : hooguit 50 % van the grote noduli worden gevoeld zelfs na ervaring. Vandaar het belang van het menstureel klinisch onderzoek. Ook tijdens chirurgie woordt veel Diepe endometriose gemist : kleinere rectovaginale noduli worden gemakkelijk als Typische letsels gediagnosticeerd en enkel oppervlakkig gecoaguleerd. Sigmoid endometriose vraagt specifieke ervaring.
Onvolledige excisie van Diepe endometriose. Zonder voldoende ervaring zal excisie vaak onvolledig gebeuren met als gevolg recidieven, maar wat veel belangrijker is een zeer moeilijke tweede ingreep owv de vergroeiingen.
Een resectie van the rectum voor kleinere Diepe letsels. Eigenlijk is dit bijna nooit nodig maar voor kleine is het echt spijtig.
