Chirurgische Behandeling van Endometriose

Chirurgie is de keuze behandeling : medikale behandeling kan eventueel nadien.

Na een juiste diagnose en informed consentgebeurt een schatting van de te verwachte ingreep zoals vermeld in de standaard brief

Laser chirurgie is een voordeel : voor een grondige discussie :zie “Laser Surgery for endometriosis.pdf”)

Eerst een correcte diagnose, gebaseerd op

De klinische symptomen zijn het belangrijkste

Echografie is belangrijk voor kystische ovariele endometriose en bij vermoeden van diepe endometriose

Kontrastlavement en IVP kunnen confirmeren bij vermoeden van diepe endometriose

MRI kan eveneens confirmeren bij vermoeden van adenomyose

VOOR CHIRURGIE is informatie en informed consent essentieel

De diagnose

De geplande endometriose chirurgie en de alternatieven dwz CO2 laser vaporisatie/excisie of electrochirurgie voor subtle en diepe endometriose : oppervlakkige coagulatie of excisie van cystische ovariële endometriose ; discoide excisie of darm resectie voor diepe endometriose.

Wat er zal gebeuren in geval van bloeding, wanneer de darm moet worden geopend, wanneer de ureter moet gedisseceerd worden.

De persoonlijke ervaring en de persoonlijke resultaten van de chirurg, dwz hoeveel ingrepen voor endometriose hij uitvoerde en met welke resultaten ( % zwangerschappen, % recidieven en hoe dikwijs een andere chirurgie dan gepland moest worden uitgevoerd zoals een conversie van laparoscopie naar laparotomie

Confirmatie dat videoregistratie van de volledige procedure zal gebeuren en of je een kopij zult krijgen.

De patiënt zou de beperkingen van de chirurg moeten kennen -niemand kan alles- : wanneer de nodule groter is dan 3 cm of vastzit aan de spina en zeker zo het een sigmoid endometriose betreft dan is het roekeloos zonder voldoende ervaring de endometriose chirurgie te beginnen.

Het grootste probleem is dat endometriose chirurgie onverwachts erg moeilijk kan zijn met darm chirurgie en hechten van ureter en blaas en soms dissectie van een zenuw

Voor chirurgie zouen volgende vragen moeten beantwoord zijn

Er is geen vermoeden van diepe endometriose – of van ernstige vergroeiigen :

de endometriose chirurgie kan als daghospitalisatie gepland worden zonder aanvullende onderzoekingen

Er is wel een vermoeden van diepe endometriose – of van ernstige adhaesies

IVP (of een ander onderzoek) om hydronefrose uit te sluiten. Weten dat er een ontdubbelde ureter is kan nuttig zijn om accidenten te voorkomen.

kontrastlavement is nodig om een sigmoid endometriose uit te sluiten en om te weten of er minder dan 50% occlusie is over minder dan 2-3 cm

Echografie kan eventueel een blaas nodulus aangetoond hebben

Een volledige darmvoorbereiding

Informatie over de verwachte risico’s op een muscularis letsel of op het openen van de darm

Chirurgie moet in 2 stappen gepland worden indien de cystische ovariële endometriose groter is dan 5 cm en zo er nog kinderwens is

Een sigmoid resectie moet worden gepland als er meer dan 50% occlusie over meer dan 2-3 cm is

Andere onderzoeken als coloscopie, MRI, transrectale NMR en CAT scan zullen geen van deze beslissingen beinvloeden en hebben dan ook een beperkt nut

Is een CO2 laser een voordeel ?

Een CO2 laser is een voordeel voor oppervlakkige en diepe endometriose

gezien de hemostatische eigenschappen capillaire bloedingen voorkomt waardoor het operatieveld bloedloos blijft

Weefsel beschadiging is beperkt tot 100 micron : wat je ziet is wat je doet. Als moet gecoaguleerd worden dan is de diepte van weefselbeschadiging ten minste een paar mm met een verhoogd risico op adhaesies.

De CO2 laser versnelt de endometriose chirurgie, wat vooral belangrijk is voor diepe endometriose als een ingreep van 5 uren slecht 4 uur duurt.

Voor oppervlakkige endometriose laat de CO2 laser bovendien toe slechts 2 secondaire trocars te gebruiken en dan nog laag -bikini- geplaatst

Zonder een CO2 laser

Voor oppervlakkige endometriose zal de bloeding bij excisie altijd moeten worden gecoaguleerd, dus meer weefselbeschadiging en adhaesies.

Voor diepe endometriose : dat een endometriose chirurgie van 4-5 uur nog 1 of 2 uur langer duurt kan moeilijk zijn

Enkel oppervlakkige coagulatie zou niet meer mogen gebeuren omdat de diepte niet kan worden beoordeeld .

CO2 laser is een voordeel voor oppervlakkige en diepe endometriose

Chirurgie van Subtle endometriose

Gezien laser vaporisatie maar enkele seconden vraagt en dit zonder risico’s kan , verkies ik te behandelen

Aggressieve coagulatie van grote oppervlaktes zou moeten vermeden worden owv het risico op adhaesies.

Het grootste probleem van subtle endometriosis is dat het belang sterk overroepen wordt door veel niet chirurgen .

Chirurgie van typische endometriose duurt slechts 15-30 min

Symptomen : komt voor bij 25% van alle vrouwen en bij 50% bij infertiliteti en pijn.

Typische endometriose moet worden gevaporiseerd of geexciseerd. Hiervoor heeft de CO2 laser een reeks specifieke voordelen : het is sneller met minder bloedingen en minder weefselbeschdiging zeker wanneer gebruikt met hydroprotectie

Typische letsels thv van het diaphragma zijn moeilijker te behandelen owv het risico van perforatie en pneumothorax.

Coagulatie alleen is een slechte behandeling omdat de diepte van invasie niet kan worden geschat zodat ofwel te weinig of te diep gecoaguleerd wordt.

Na chirurgie worden 30 to 50% van de vrouwen zwanger, maar het blijft onduidelijk of de verhoogde zwangerschapskans het gevolg is van het vernietigen van de typische endometriose, of dat de incidentie van het LUF syndroom vermindert.

Chirurgie van cystische ovariele endometriose vraagt veel ervaring om het ovarium niet te beschadigen

Welke Chirurgie ?

Indien minder dan 5 cm in diameter

Heel kleine letsels kunnen gevaporiseerd worden

een kystisch corpus luteum moet vooral niet geopereerd worden

De beste techniek is excisie van de kyste omdat recidieven kleiner zijn dan 5%

Oppervlakkige coagulatie daarentegen heeft een meer dan 20% recidieven. Daarom ben ik hiermee gestopt sinds 1996

Indien meer dan 5 cm in diameter : ofwel een 2 staps chirurgie zo het ovarium moet bewaard blijven of een adnexectomie; excisie betekent immers het vernietigen van het ovarium

de eerste ingreep met aspiratie en spoelen van het endometrioma duurt 10 min en is een dagopname

Na 3 maanden GNRH behandeling is de kyste kleiner geworden en kan ze worden geexciseeerd

Verwikkelingen van ovariele chirurgie

Beschadiging met een verminderde ovariële reserve moet worden vermeden

Alleen videoregistratie kan aantonen dat een klievingsvlak gemist werd, of dat er excessieve coagulatie gebeurde , vooral ter hoogte van de hilus met beschadiging van de bloed voorziening

chirurgie voor ovariële kysten wordt ten onrechte als ‘gemakkelijk’ beschouwd. De realiteit is dat veel vrouwen na chirurgie een verminderde ovariele reserve hebben terwijl publicaties van excellente chirurgen geen vermindering tonen.

chirurgie voor kystische ovariele endometriose is daarom delikaat, met enkel oppervlakkige coagulatie van bloedvaatjes. Hierdoor is er wel een risico van 3-4 % op een hematoom.

Diepe endometriose is moeilijke chirurgie

Wij beschreven als eerste diepe endometriose in 1989

Chirurgisch moeten 4 Localisaties worden onderscheiden

Rectovaginaal

Sigmoid

blaas

zeldzaam : ovarium remnant

Zoals links aangegeven voerde ik meer dan 2000 diepe endometriose resecties uit in Leuven, 300 in Oxford en 130 in Rome

Wat is het probleem bij diepe endometriose chirurgie

Het kan technisch moeilijke chirurgie zijn met soms chirurgie van de darm de ureter en de blaas. Vooral grotere letsels kunnen technisch erg moeilijk zijn.

Daarom is een grondige preoperatieve diagnose zo belangrijk. Indien diepe endometriose niet vermoed werd is er geen darmvoorbereiding en kan de ingreep niet doorgaan. Bovendien is er een chirurg met voldoende ervaring nodig,

het juiste materiaal, en een goed team (assistent, verpleegster) zodat de assistentie voldoende is bij darm, blaas, of ureter problemen. Ook ervaren supervisie tijdens de postoperatieve periode is belangrijk.

Diepe endometriose : rectovaginaal en rectosigmoid

Het belanrijkste is dat de diagnose gesteld is voor de chirurgie en niet tijdens. Klinisch is een rectovaginale endometriose maar voelbaar in 30 tot 50% ; kleinere letsels kunnen alleen tijdens de menstruatie gevoeld worden.

De moeilijkheidsgraad van chirurgie moet worden ingeschat. de moeilijkheidsgraad neemt exponentieel toe met de diameter. Veel ervaring is nodig zo de diepe endometriose groter is dan 3 cm en zeker wanneer ze vastzit aan de spina.

In onze ervaring is een volledige discoide excisie bijna altijd mogelijk : een lage darm resectie gebeurde slechts in 3/2000 . Met “Shaving” bedoelt men een onvolledige resectie dwz dat er endometriose achterblijft op de darm . Alhoewel hiervoor geen evidentie bestaat zijn alle betere chirurgen het vandaag eens dat onvolledige chirurgie zou moeten worden vermeden.

Diepe endometriose invadeert de spier van de darm in 50% met invasie tot in de darm in 20%. Een volledige resectie van diepe endometriose zal daarom gepaard gaan met een resectie van de muscularis en een sutuur in 50% terwijl in 20% de darm moet worden geopend met een sutuur in 2 lagen.

Wanneer deze diepe endometriose zeer groot is met een lage en laterale uitbreiding, en zeker zo vastzittend op de spina, is de parasympaticus zenuw betrokken in de endometriose en is er een 10-15% risico op een tijdelijke blaas retentie

Een lage darm resectie is zelden nodig, ook niet voor de grote letsels. Een lage darmresectie moet bovendien vermeden worden omwille van de veel hogere kans op verwikkelingen, en owv de 30% darm, de 30% blaas en 40% kans op sexuele problemen en dit levenslang. Bovendien is er geen aangetoond voordeel

Diepe endometriose in het Sigmoid

Diagnose en behandeling zijn beduidend moeilijker : zonder klinisch vermoeden wordt de diagnose stelselmatig gemist : klinisch onderzoek en echografie zijn nutteloos, ook boij laparoscopie wordt dit vaak gemist tenzij de chirurg ervaring heeft.

Enkel een kontrastlavement kan de graad van stenose beoordelen, hetgeen essentieel is voor de chirurgie

voor kleinere letsels kan een discoide resectie

Zo minder dan 50% occlusie over minder dan 2-3 cm is beginnen we steeds met een discoide resectie wetende dat in 10% toch een sigmoid resectie zal nodig zijn. Het is belangrijks steeds met een discoide resectie te starten owv de vele artefacten die ten onrechte een endometriose suggereren.

Zo meer dan 50% occlusie over meer dan 2-3 cm kan er best een electieve sigmoid resectie gepland worden want dit is technisch te moeilijk voor een discoide resectie

Sigmoid endometriose is altijd erg invasief : in 90% in de muscularis , en in meer dan 50% transmuraal

zonder kontrastlavement doet men bijna systematisch een darmresectie.

De indicatie tot sigmoid resectie kan veel liberaler dan voor een lage rectum resectie gebeuren de sigmoid resectie weinig verwikkelingen geeft – in contrast met de lage rectum resectie. Bovendien is de discoide resectie van het sigmoid technisch zeer moeilijke chirurgie met eerder theoretische dan praktisch aangetoonde voordelen.

Een colonoscopy of een NMR oi is niet erg nuttig omdat het het chirurgisch beleid niet verandert.

Diepe endometriose in de blaas

De diagnose is vaak moeilijk en laattijdig : zonder klinische ervaring wordt dit jaren gemist. Soms kan een ervaren echografist de diagnose stellen.

Bij grote letsels is het wijs een cystoscopie uit te voeren om de positie van de ureters te controleren. Zo de nodulus dicht bij de ureter ligt plaatsen we steeds eendubbele J stent in de ureter

Excisie kan radicaal gebeuren omdat de blaas gemakkelijk geneest

Zo een stuk blaaswand weggenomen wordt is een sutuur nodig. Dit is echter geen groot klinisch probleem omdat een blaas zeer goed geneest en dit tot nog toe nooit laattijdige problemen gaf

Wel dient de patient gedurende 7 dagen een blaassonde te behouden.

Diepe endometriose en de Ureter

Daarom is het nodig dat de chirurg op voorhand weet of ureter chirurgie zal nodig zijn en daarom moet de chirurg bekwaam zijn deze ureter chirurgie uit te voeren.

Zo hydronefrose : een preoperatieve sten is noodzakelijk omdat het risico op een ureter letsel 18% is.

Zo er geen hydronefrose is, is een sytematische stent is overbehandeling en dient te worden vermeden owv de pijn en de fibrose tgv van een stent

Meest belangrijk is dat alle ureter letsels laparoscopisch kunnen worden behandeld zoals we recent aantoonden in 2 reviews

Een review van de literatuur review in 2007 en onze persoonlijke reeks in 2009

Diepe endometriose : ovariële remnant Syndroom

de ureter gaat steeds dwars door het letsel

altijd erg moeilijke endometriose chirurgie

Peritoneale Pockets

Peritoneale pockets zijn indeukingen in het peritoneum met doorgaans een endometriosehaard (spiders). Vaak worden deze verkeerdelijk Allen en master genoemd.

De behandeling bestaat uit oppervlakkige excisie. Wanneer extensie tot aan dezen uw kan dit behoorlijk moeilijk zijn.

Adenomyose

Voor infertiliteit : Adenomyose type junctional zone thickening kan niet worden behandeld, tenzij kleine kystjes net onder het endometrium die hysteroscopisch kunnen worden verwijderd

Adenomyose type ‘nodule’ kan worden geexciseerd zoals een myoom. Technisch is dit echter veel moeilijker, zeker bij grote adenomyose nodulen omdat de klievingsvlakken onduideljk zijn. Het betreft dus een debulking.

Voor pijn . Indien er geen kinderwens is en men mag aannemen datde adenomyose de oorzaak van pijn is, dan is een hysterectomie aangewezen.

Diepe endometriose : verwikkelingen en postoperatief beleid

Chirurgie van diepe endometriose kan maar veilig gebeuren door een team met ervaring , dwz de chirurg EN de assistent en liefst een derde assistent met ervaring. Essentieel is vaak dat dit peroperatief kan worden besproken. Dit is een van de voordelen van een team zoals de ‘Gruppo Italo Belga”

- dat de chirurgie volledig moet zijn Onvolledige chirurgie is een ernstige complicatie want de chirurgie is niet alleen nutteloos , maar de volgende chrurgie wordt veel moeilijker.  Vooral thv de darm kan dit  een moelijke beslissing zijnals het wat minder duidelijk is. Teveel betekent een onnodig darmletsel, te weinig beteknt dat een deel endometriose achterblijft.

- dat men weet dat men thv de vaginawand zeker alles moet wegnemen omdat daar de recidieven zijn

- dat men thv de darmwand een laagje fibrose mag laten

- dat een blaaswand altijd vlot herstelt

- dat een ureterletsel altijd laparoscopisch herstelbaar is zonder dat een ureterreimplantaie nodig is

- dat nutteloze darmresecties kunnen vermeden worden bv als het endometriose lijkt maar geen is

- dat chirurgie niet zo traag of traumatisch mag zijn dat een darmresectie onvermijdelijk wordt

- dat de moeilijkheidsgraad exponentieel toeneemt met het volume en een localisatie thv de spina of het sigmoid

Peroperatieve verwikkelingen zijn vergelijkbaar met de verwikkelingen van andere chirurgie mits een team met ervaring.

- het risico te ontwaken en dat de baarmoeder (ongepland) zou zijn weggenomen is tot op heden bij ons team nul.

- het risico te ontwaken en dat een eierstok (ongepland) zou zijn weggenomen is tot op heden bij ons team nul, tenzij als er geen normaal gezond ovarium weefsel overblijft (en dit kan altijd worden gekontroleerd op de videoregistratie).

- wel moet men rekening houden met de direkte gevolgen van een volledige excisie van darm, blaas en ureter. De kans hangt af van de grootte en de lokalisatie van de endometriose. Dit zijn echter geen verwikkelingen.

- Bij hydronefrose is de kans op een ureterletsel in onze reeks 18% ; zonder hydronefrose kleiner dan 0.5%.

- voor een 2cm rectumletsel is de kans op muscularis resectie en sutuur in 1 laag 50% ; voor een sigmoid letsel is dit 90%

- voor een 3cm letsel is de kans op een full thickness resection en een dubbele sutuur respectievelijk 40 en 95%.

- merk de klemtoon op ervaring en team : gezien het moeilijke chirurgie kan zijn, en gezien iedereen ‘moe’ wordt na meer dan 5 uur kan het belang van goed materiaal, van een CO2 laser en van ervaring niet genoeg worden beklemtoond.

- zonder ervaring en een team, gebeuren conversies naar laparotomie en darmresectie. Dus informatie over de kans dat dit gebeurt geeft informatie over de ervaring van de groep.

Een team met ervaring is ook nodig voor het POSTOPERATIEF MANAGEMENT.

- Na een darmsutuur in 1 laag blijft de patient 4 dagen nuchter. Na een darmsutuur in 2 lagen (na full thickness resection, 7 dagen met 7 dagen antibiotherapie.

- na het openen van de vagina wordt 1 maarl profylactische antibiotica gegeven.

- na een ureter letsel blijft een drain gedurende 7 dagen en de double J gedurende 6 weken.

- de meest gevreesde complicatie is de laattijdige darmperforatie : vroeger in 5% zoals reeds gepubliceerd in 1996 daarna 1% en nadat we massieve lavage introduceerden in 16-11-2006 is dit ricico op nul gevallen.(artikel in press)

Een laattijdige darmperforatie kan met een eenvoudige laparoscopie worden opgelost indien de diagn ose binnen de 24 uur wordt gesteld. Zoniet is een colostomie nodig. Net daarom blijft de patiente in principe gedurende 5 dagen in het ziekenhuis en ook daarom moet ook het postoperatief team ervaring hebben

- 1-2 % rectovaginale fistels Om dit te vermijden verkiezen we geen hysterectomie te combineren met chirurgie voor een rectovaginale endometriose om niet en sutuur op de darm , en 1 op de vagina te hebben

-Bloeding en infectie zijn gelukkiglijk zeldzaam

-blaas retentie treedt op in 10-15% vooral wanneer de endometriose groot is, laag gelegen is en lateraal uitbreidt. Deze complicatie is tijdelijk en duurt zelden langer dan 3 maanden.

Risico beheersing en videoregistratie De systematische videoregistratie van volledige ingrepen laat ons toe elke complicatie te analyseren. Bovendien publiceren we deze analyse om anderen te helpen niet dezelfde vergissingen te begaan.

Met een snelle tweede laparoscopie : kunnen alle verwikkelingen laparoscopisch behandeld worden

Resultaten van endometriose chirurgie

Geen effect op pijn of infertiliteit omdat dit geen oorzaak is van pijn of infertiliteit.

endometriose chirurgie is waarschijnlijk niet nuttig maar omdat chirurgie maar enkele minuten duurt zonder risico’s, voeren we een oppervlakkige vaporisatie uit met een CO2 laser.

typische endometriose

pijn : Na excisie is er een significante reductie in pijn bij 50% van de vrouwen zoals aangetoond in de RCT van Sutton.

infertiliteit : endometriose chirurgie verhoogt waarschijnlijk de fertiliteit gedurende 6-12 maanden.

Recidieven : 20% over 10 years.

cystische ovariele endometriose

pijn endometriose chirurgie zal de ernstige pijn verminderen in meer dan 90%.

infertiliteit : de cumulatieve zwangerschapskans is 60% na 12 maanden

Recidieven : minder dan 5% zo volledige excisie.

Het grootste risico is de beschadiging van het ovarium. Gezien dit eerder frequent gebeurt bij minder ervaren chirurgen pleiten wij voor een kwaliteits controle door videoregistratie.

Diepe endometriose

pijn endometriose chirurgie geneest pijn in meer dan 85%. Bij de overige 15% is het altijd erg moeilijk om te weten of de chirurgie misschien wel volledig gebeurde, iets dat zonder videoregistratie niet kan worden beoordeeld.

infertiliteit Het is onduidelijk of diepe endometriose een oorzaak is van infertiliteit, omdat 50% van de vrouwen met diepe endometriose reeds kinderen hebben. De cumulatieve zwangerschapskans na chirurgie ligt rond 60% na 12 maanden.

Recidieven: 1% zo de excisie volledig was.