Endometriose Overzicht Tweet

Recente voordrachten

Ureter letsels bij chirurgie
van diepe Endometriose
Ircad, Straatsburg, 7-9-2011
Click om te starten

Waarom een darmresectie onnodig is
en best vermeden wordt
Ircad, Straatsburg, 7-9-2011
Click om te starten

Classificatie van endometriose
Ircad, Straatsburg, 7-9-2011
Click om te starten

Met veel vergroeiingen

Typische endometriose

Subtle endometriose

Definities : Endometrium is het weefsel dat de binnenkant van de baarmoeder bekleedt en maandelijks bloedt. Endometriose is bij definitie endometrium, dwz klierbuizen en stroma, buiten de baarmoeder. Adenomyose is endometriumweefsel in de baarmoederspier.

diepe endometriose

cystische endometriose

Samenvatting : Endometriose varieert van lichte oppervlakkige vormen tot chocoladekysten en diepe endometriose .
Lichte vormen van endometriose komen veel voor en horen tot de algemene gynaecologie. Alhoewel chirurgie als eenvoudig beschouwd wordt wordt vaak toch eerst een medische behandeling gegeven door niet chirurgen. Ernstige (diepe) endometriose is zeldzaam en moeilijke chirurgie : er zijn dan ook niet veel pelvische chirurgen . Als de doorverwijzing niet korrekt gebeurt dan wordt de diagnose veel te laat gesteld , dan gebeurt de chirurgie zonder CO2 laser , onvolledig of traumatisch met als gevolg recidieven die vaak opgevangen worden door een medische behandeling en veel vergroeiingen en iatrogene infertiliteit met nutteloos veel IVF behandelingen als gevolg.
Chirurgie is de enig effectieve en dus keuze behandeling , maar heeft vaak een kwalijke reputatie . Er gebeuren inderdaad teveel vermijdbare darmresecties, en bij onvoldoende ervaring is er altijd een risico op een stoma.
Endometriose is geen kanker en wordt vaak verkeerdelijk als een verhoogd risico beschouwd

Waarom circuleert er zoveel tegenstrijdige informatie over endometriose ?

De medisch-politieke achtergrond van endometriose.

Endometriose komt veel voor en is een belangrijke oorzaak van pijn en van infertiliteit.  Er zijn dus naast de patienten veel andere stake-holders :  De gynaecologen en de farmaceutische industrie en de ziekenfondsen (die moeten betalen).  De pelvische chirurg   ontstond owv de moeilijkheidsgraad van diepe endometriose  ; terzelfdertijd verschoof  bij infertiliteit de klemtoon (van micro-chirurgie) naar IVF.
IVF centra met excellente chirurgie zijn zeldzaam geworden en niemand is nog  én een autoriteit is in chirurgie én in IVF.  Dit kan problemen scheppen voor een accurate doorverwijzing, met als gevolg IVF met een rectovaginale nodulus -hetgeen fout is- , en als er dan toch chirurgie gebeurt, teveel darmresecties.
Kwaliteitskontrole in de chirurgie door videoregistratie stuit op veel weerstand oa owv  medico-legale bedenkingen en  weerstand tegen big brother toestanden

De terugbetaling van diepe endometriose chirurgie is zeer te laag.  Endometriosechirurgie kost in Belgie een paar honderd euro. Als men weet dat een darmresectie bijna duizend euro  en dat  diepe endometriose chirurgie zonder darmresectie technisch moeilijker is en duurt langer, zou men kunnen geneigd zijn makkelijker darmresecties uit te voeren . Anderzijds kan de prijs voor een discoide resectie maar opgetrokken worden als er een kontrole komt dat het wel degelijk om een diepe endometriose gaat.  Onderzoek over endometriose is uiteraard belangrijk. Maar onderzoek betekent ook financiering  van projecten.  Nog altijd steunt veel onderzoek en dus de financiering op de inplanting en het voorkomen ervan. Als  inplantatie van cellen normaal bij iedereen voorkomt, en subtle letsels onbelangrijk zijn en geen ziekte,  verschuift de klemtoon en de fondsen naar goedaardige tumoren.

Als besluit : De pelvische chirurgen zijn een heel kleine groep versus een overgrote meerderheid.  Ook de discussie over centers met  excellente chirurgie versus centers of excellence past hierin.

De pelvische chirurgen die diepe endometriose behandelen  zonder darmresecties zijn een kleine groep.  Het is moeilijke niveau 3 chirurgie,  Gezien de diepe endometriose gelukkig zeldzaam is  zijn er ook niet zoveel nodig. Met een recidief percentage van 1% steunt dit op het concept goedaardige tumor = weg is weg .
De overgrote meerderheid is hiertegen gekant voor wisselende redenen.

Zij die momenteel  over de opleiding beslissen. Het concept “pelvische chirurg” druist lijnrecht in tegen de huidige subspecialisaties in de gynaecologie.
Om niet te verwijzen. Elke chirug kan darmresecties doen en dus kan dit overal. Samen met een veel hogere prijs zou dit een argument kunnen zijn  om minder door te verwijzen.
De meerderheid  wenst geen videoregistratie als kwaliteitskontrole .
De fertiliteitslobby Goede chirurgie is een preventie van IVF, en de kost van een zwaqngerschap is veel kleiner.  De mondiale verschuiving van fertilteisbehandeling naar (veel duurdere) IVF behandeling wordt soms een  ’medico industrieel complex’  genoemd.
De oncologen zijn tegen het concept ‘pelvische chirurg’ omdat ze een aparte subspecialisatie en dus beschermde subgroep wensen te zijn.
Zelfs de wetenschappers realiseren zich dat  fondsen voor onderzoek zouden kunnen verschuiven van inplanting naar benigne tumoren

Endometriose : 3 ziektes (met 3 soorten letsels)  -  of 1 ziekte ??

Pathophysiologie

(voor een grondige discussie :download “epidemiology of endometriosis”)

Dit verklaart waarom er zoveel verschillen circuleren over de incidentie in vrouwen met pijn of infertiliteit

3 verschillende soorten endometriose artsen : met als gevolg dat de diagnose en behandeling wisselt volgens de gynaecoloog die geraadpleegd wordt.

Weinig diepe endometriose en
weinig advanced chirurgen

click hier om te weten tot welke groep de endometriose specialisten behoren
Zoals aangegeven rechts is diepe endometriose zeldzaam, technisch moeilijk en er zijn dus maar enkele pelvische chirurgen (en er zijn er ook niet meer nodig). Er is veel oppervlakkige endometriose,  en dus veel gynaecologen met een basisopleiding die dit behandelen.
Veel basischirurgen en weinig pelvische chirurgen veronderstelt een correcte doorverwijzing.  Als de doorverwijzing niet correct verloopt dan volgt minder aangepaste chirurgie of nutteloze medikale behandeling of (te snel) IVF.
Voor diepe endometriose stellen zich 3 problemen . Als de gynaecoloog onvoldoende ervaring heeft gebeurt vaak een darmresectie, iets wat elke chirurg kan. Als diepe endometriose niet herkend en verwezen wordt stelt zich het probleem dat de chirurgie vaak onvolledig is , iets wat de daaropvolgende chirurgie veel moeilijker maakt. De patient krijgt vaak te lang nutteloze medikale behandeling of om chirurgie te vermijden, of na onvolledige chirurgie.
Besluit : we hebben centers of excellente chirurgie nodig en geen centers of excellence voor endometriose zoals gewoonlijk door niet-chirurgen gepromoot wordt.

Basisinformatie over endometriose

Een onbegrepen ziekte.We kennen nog steeds noch oorzaak, noch de groei noch de exacte oorzaak van pijn en/of van infertiliteit en dit voor een ziekte die meer dan 100 jaar gekend is en er meer dan 20.000 artikels geschreven werden. Er is wel veel speculatie en hypothesen.
De grote verschillen in diagnose en behandeling (cfr 3 soorten artsen) verbergen vaak onwetendheid of persoonlijke of andere interesses.
Er is geen goed diermodel - ook de baviaan is geen goed model
Endometrioseweefsel is hormoongevoelig alhoewel kleine verschillen met endometrium bestaan.

Waarom wordt de diagnose van endometriose vaak zo laat gesteld ?? waarom zoveel vergissingen ??

Diepe endometriose wordt vaak niet herkend en dan veel te lang behandeld met medicale therapie of nog erger met onvolledige chirurgie. Zonder laparoscopie kan oppervlakkige endometriose niet herkend worden.

Een juiste aanpak veronderstelt :
Klinisch moet endometriose vermoed worden bij alle vrouwen met pijn en/of infertiliteit . Perineale pijn of dyschesie of rood bloedverlies uit de darm zijn (bijna)pathognomonisch voor diepe endometriose. Enkel grote diepe letsels of grote kysten zijn klinisch voelbaar.

aangevuld met een Echografie zo er een vermoeden van kystische endometriose is. Het nut van echografie is onduidelijk nut voor diepe endometriose. Nutteloos voor diagnose van typische letsels.
aangevuld met een Kontrast lavement en IVP zo er eenv ermoeden van diepe endometriose is

NMR en CAT scan zijn onderzoeksinstrumenten met weinig klinisch toegevoegde waarde, en mi waardeloos als chirurgieplanning.
Serummerkers Naast CA125, met een sensitiviteit en een specificiteit rond de 90% voor kystische ovariele en diepe endometriose, is er vandaag enkel speculatie. Indien hieraan overdreven belang gehecht wordt zijn ze zelfs potentieel misleidend.

Laparoscopie blijft de gouden standaard

subtle endometriose :Is geen ziekte en er zijn geen gegevens die pijn of infertiliteit aantonen.
typische endometriose: kan enkel laparoscopisch worden gediagnosticeerd. Occasioneel klinisch te vermoeden.
cystische ovariele endometriose: Echografie is voldoende.
diepe endometriose. Kan klinisch worden gediagnosticeerd zo vaginaal zichtbaar anders vermoed. Alle andere onderzoeken hebben enkel zin preoperatief

Chirurgie is de keuzetherapie, indien de indicatie juist is en de chirurg voldoende ervaring heeft.

1. men beslist tot laparoscopie op basis van klachten (pijn en/of infertiliteit) of bij klinische diagnose van ernstige endometriose : als echo kystische ovariële endometriose toont, of als een zichtbare/voelbare grote rectovaginale endometriose knobbe aanwezig is. Zo fertiliteit het enige probleem is weet men dat men in 50% typische endometriose zal vinden : of dit een voldoende reden is voor een systematische diagnostische laparoscopie blijft controversieel.
2. nadien beslist men over de preoperatieve voorbereiding : bij vermoeden diepe endometriose gebeurt een KL en IVP. Zo diepe endometriose of ernstige vergroeiingen vermoed worden moet er een volledige darmvoorbereiding gegeven worden. Zo een hydronefrose aanwezig is zal een ureterstent worden geplaatst. (enkel bij hydronefrose). Zo er meer dan 50% sigmoidocclusie is over meer dan 2-3 cm kan best een electieve sigmoidresectie worden gepland. (Enkel een kontrastlavement kan mi deze informatie geven). In alle andere gevallen start men met een discoide resectie ( voor ons gebeurt een darmresectie slechts bij 0.5% van de rectovaginale/rectosigmoidale diepe endometriose en bij 10-15% van de sigmoid endometriose.)
3. principes van chirurgie : wat mag je verwachten als patiënt. Voor matige endometriose zou ideaal een oppervlakkige vaporisatie met een CO2 laser volstaan. Zo endometriose chirurgie onverwachts veel moeilijker uitvalt voor de ervaring van de gynaecoloog of voor de beschikbare assistentie of follow-up, zal best geen chirurgie gebeuren en de patient worden doorverwezen.
4. De meest voorkomende problemen zijn

te aggressieve chirurgie voor minimale endometriose

onvolledige excisie : de eerste ingreep zou moeten volledig zijn en dus de laatste

nutteloze lage rectumresecties ( meer dan 1%) en overdreven sigmoid resecties(Meer dan 20%) .

Een verminderde ovariele functie na chirurgie is bijna altijd een gevolg van minder goed uitgevoerde chirurgie hetgeen zonder systematische videoregistratie niet kan worden beoordeeld.

5. Recidieven : 25 % bij typische, 5% bij cystische en 1% bij diepe endometriose.
6. Wij vinden dan ook dat systematische videoregistratie zou moeten verplicht worden als documentatie and als qualiteitskontrole. Het is wijs vooraleer geopereerd te worden, te weten hoeveel ingrepen van het type dat zal worden uitgevoerd, en met welke resultaten uw gynaecoloog heeft gedaan en of de videoregistratie van de ingreep zal gebeuren.

Medische behandeling is geen oplossing

Orale contraceptie is waarschijnlijk even goed als enig andere medische behandeling. GNRH en add back therapy kan wel de pijn verminderen maar is niet echt bruikbaar over langere periodes. Het is daarom geen echt alternatief voor goede chirurgie. Medische behandeling heeft waarschijnlijk een plaats als na chirurgie de pijn blijft (tenminste als chirurgie volledig was) Aromatase inhibitoren zijn een experimentele behandeling voor endometriose.
Langdurige medikale behandeling zonder een duidelijke diagnose van endometriose is een vergissing.

Problemen en vergissingen

De niet-chirurgen minimaliseren vaak de rol van chirurgie. Velen hebben het moeilijk toe te geven dat ze iets niet weten of niet kunnen. Het gevolg kan zijn een veel te late doorverwijzing en een onnodig lange medische behandeling.
Globaal nog erger, maar sluipender, is het verschuiven van focus. Chirurgen zijn immers zwak vertegenwoordigd in organizaties en raden, een gevolg van de lange uren chirurgie en van het feit dat chirurgie zich minder leent tot gerandomiseerd onderzoek. Bovendien krijgen ze weinig of geen steun van de farmaceutische industrie voor wie ze eigenlijk concurrenten zijn. Het nefaste gevolg is dat het overdreven belang van onderzoek en medische behandeling de aandacht wegtrekt van chirurgie, iets dat meer kwaad dan goed doet voor de patiënt.
Een gemiste diagnose, klinisch of tijdens chirurgie. Hier speelt vooral de ervaring omdat men enkel herkent wat men kent. Dit is een ander argument voor videoregistratie.
Onvolledige Chirurgie is een probleem want de meest moeilijke chirurgie is deze na een onvolledige ingreep. Beter niets dan half werk.

Vergissingen bij darmresecties

waarom geen darmresecties ?

Onnodige darmresecties gebeuren meer en meer, daar waar lage rectum resecties voor endometriose bijna nooit nodig zijn en gepaard gaan met een hoge kans op levenslange problemen (30% darm problemen ;30% blaas problemen; tot 40% sexuele moeilijkheden als anorgasmie) : daarom vermijden we darmresecties
IVF met een diepe rectovaginale nodulus. Dit is de groep van de tweede meest moeilijke ingrepen, mogelijks een gevolg van endometriose re-activatie.
De ergste vergissing is het verwijderen van de baarmoeder en eierstokken terwijl de endometriose niet wordt verwijderd – iets dat nog veel te vaak gebeurd.