Types, Ernst en Klassificatie van endometriose

Definities
De binnenkant van de baarmoeder is bekleed met het endometrium dat gedurende de cylus opgroeit en bloedt tijdens de menses. Endometriose en adenomyosis zijn bij definitie endometriaal weefsel, met klierbuizen en stroma buiten de uterus van in het myometrium
Endometriose : endometriaal stroma en klierbuizen buiten de uterus
Adenomyose : endometriaal stroma en klierbuizen in het myometrium van de uterus

Microscopische activiteit van endometriose letsels

Subtle endometriosis en diepe endometriose zijn morfologisch zeer actief . Zie links een beeld van diepe endometriose met klierbuizen in veel fibromusculiar weefsel. Rechts actieve klierbuizen in diepe endometriose
Typische endometriose hebben een uitgedoofd ‘burnth out’ aspect. Cystische ovariële endometriose bevat weinig endometrioseweefsel.

Het enige klinische belang is dat de morfologische activiteit soms als argument gebruikt wordt om actieve letsels als belangijk te beschouwen.

 

Klinische types van endometriose

Klinisch varieert endometriose van kleine oppervlakkige letsels tot grote chocoladekysten en tot invasieve endometriose.
Belangrijk is dat subtle eigenlijk geen ziekte is en dat typische, cystische, en diepe endometriose eindstadia zijn die niet evolueren naar zwaardere vormen.

Subtle endometriose : 1-3 mm oppervlakkige letsels

Men gelooft dat deze endometriose de vroege stadia zijn na inplanting: het zijn kleine letsels (1 to 3 mm) die makroscopisch voorkomen als witte vesikels, rode vesikels, en flamelike endometriose.
Subtle endometriose kunnen wel ernstige diepe endometriose verbergen en gaan vaak gepaard met typische endometriose. In de voorbeelden worden subtle endometriose getoond die een diep endometriose letselverbergen.
Subtle endometriose zijn geen ziekte en komen voor bij 80% van de normale bevolking

 

 

 

Typische endometriose : 0.5-4 cm oppervlakkige letsels

Typische endometriose zijn zwarte letsels in een witte sclerotische zone, 1 to 2 cm in diameter maar kunnen ook veel groter zijn. Dese endometriose komen ook voor op het diaphragma.
Diepe endometriose komen vaak voor als typische endometriose terwijl zeer atypische vormen bestaan.

 

 

Kystische ovariele endometriose

Kystische ovariele endometriose zijn chocoladekysten van het ovarium, gewoonlijk 3-4 cm in diameter maar kunnen tot 15 cm groeien.
Deze kysten gaan gewoonlijk gepaard met adhesies met de bekkenwand en de andere organen.
Als therapy is stripping van de wand de voorkeurstechniek.
Medische therapie is nutteloos.

 

 

Diepe endometriose : vaste weefseltumoren

Endometriose komt voor als vaste weefseltumoren tot 5 – 6 cm diameter, gewoonlijk in de Douglas. Deze endometriose kunnen ook klein zijn en enkel met een klinisch onderzoek tijdens de menstruatie te ontdekken. Op het linkerbeeld is duidelijk te zien hoe kort deze endometriose bij de vagina en het rectum liggen en dus pijn bij betrekkingen en bij stoelgang kunnen geven .
Andere lokalisaties in het sigmoid zijn niet klinisch voelbaar en worden gemakkelijk gemist tijdens de laparoscopie tenzij de chirurg veel ervaring heeft. andere lokalisaties zijn tussen blaas en baarmoeder met vaak blaasirritatie en pijn bij plassen.

Rectovaginal nodule : Type I II III

Rectovaginale endometriose

Diepe endometriose van de vesicouteriene plooi

Endometriosis kan de ureter en de vagina infiltreren.

Endometriose van het sigmoid worden gemakkelijk gemist : enkel een kontrastlavement kan de graad van occlusie beoordelen

Ovarian remnant

Het ovarian remnant syndroom is gelukkig zeldzaam. De literatuur is bijna blanco en ik heb er maar een tiental gezien gedurende de laatste 15 jaar. Diagnose en chirurgie zijn altijd erg moeilijk.
Men moet aan het ovarium remnant syndroom denken wanneer na hysterectomie erge chronische pain optreedt en er bij echografie(of andere beeldvormingstechnieken een multikystisch ovarium gezien wordt met verdenking van endometriose. Bij laparoscopie vindt men bijna altijd een frozen pelvis met ingekapseld ovarium met de ureter die er middendoor loopt (= moeilijke chirurgie).

 

Adenomyose

Creert veel verwarring
De definitie is eenvoudig : stroma en klierbuizen in het myometrium hetgeen een histologische diagnose is en dus pas na hysterectomy kan worden gesteld . Volgens men 1 if meerdere coupes maakt stijgt de prevalentie van 30 en70%.
De diagnose stellen met beeldvorming is veel moeilijker en hooguit een waarschijnlijkheidsdiagnose. Men onderscheidt 2 typen junctional zone thickening (zie MRI foto’s re) en focale adenomyose. Het blijft een discussie tussen MRI en echografie. Mijn interpretatie is dat voor beide onderzoeken erg ervaren specialisten nodig zijn.
Men neemt aan dat het een oorzaak is van pijn en infertiliteit maar de evidentie is zwak.
Is vaak een alibi voor een hysterectomie bij chronische pijn

 

Peritoneale Pockets of Allen en Master syndrome

Onduidelijke pathologie
Pockets in het peritoneum kunnen breed en diep zijn.
men denkt dat er een associatie met endometriose is
Excisie is de behandeling.

Haemorrhagic ascites

Endometriosis associated with haemorrhagic ascites is a rare condition. Can contain up to 6-10 liters and Is Believed to be similar to a Meigs syndrome

 

Wat is ernstige endometriose – welke klassificaties ?

Ernstig heeft meerdere definities
Subtle en typische zijn klein en dus niet ernstig. Kystische kunnen grote kysten zijn met vergroeiingen en daarom volgens AFS ernstig.
Ernstig= moeilijke chirurgieDiepe endometriose geeft het meeste pijn en is de meest moeilijke chirurgie dus zeer ernstig, (maar volgens de rAFS klassificatie)
Ernstig= actieve endometriose.Microscopisch zijn subtle en diep zeer actief. Typische en Kystische are doorgaans inactief.

Classificaties
de rAFS Classificatie is een chirurgische classificatie maar zonder subtle en diep. The rAFS is de meest gebruikte klassificatie maar aan herziening toe. Het is een puntensysteem met diameter van endometriose en adhesies.Meer dan 3 cm in diameter.-klassen III en IV zijn kystische ovariële endometriose met vergroeiingen.
The Leuven – AFS classificatie. voegde subtle en diep toe aan rAFS, en klasseert deze apart.