Chirurgische Behandeling van Endometriose

Chirurgie is de keuze behandeling : medikale behandeling komt later

eerst een juiste diagnose
dan informed consent over welke ingreep
dan de preoperatieve voorbereiding en de ingreep
Laser chirurgie is een voordeel :(voor een grondige discussie :download “Laser Surgery for endometriosis.pdf”)

	Subtle endometriose	diepe endometriose	diepe endometriose : blaas
	typische endometriose	diepe endometriose : sigmoid	diepe endometriose : verwikkelingen
	cystische ovariële endometriose	diepe endometriose ureter	diepe endometriose : resultaten

Eerst een correcte diagnose, gebaseerd op

Klinische symptomen
Echografie
Kontrastlavement en IVP bij vermoeden van diepe endometriose
MRI bij vermoeden van adenomyose

VOOR CHIRURGIE :      informatie en informed consent : dit betekent

De diagnose en de geplande endometriose chirurgie. dwz CO2 laser vaporisatie/excisie of electrochirurgie voor subtle en diepe endometriose : oppervlakkige coagulatie of excisie van cystische ovariële endometriose ; discoide excisie of darm resectie voor diepe endometriose.
Wat er zal gebeuren wanneer een bloeding optreedt, wanneer de darm moet worden geopend, wanneer de ureter moet gedisseceerd worden.
De persoonlijke ervaring en de persoonlijke resultaten van de chirurg, dwz hoeveel ingrepen voor endometriose hij uitvoerde en met welke resultaten ( % zwangerschappen, % recidieven en hoe dikwijs een andere chirurgie dan gepland moest worden uitgevoerd zoals een conversie van laparoscopie naar laparotomie
Confirmatie dat videoregistratie van de volledige procedure zal gebeuren en of je een kopij zult krijgen.
De patiënt zou de beperkingen van de chirurg moeten kennen -niemand kan alles- : wanneer de nodule groter is dan 3 cm of vastzit aan de spina en zeker zo het een sigmoid endometriose betreft dan is het roekeloos zonder voldoende ervaring de endometriose chirurgie te beginnen.
Het grootste probleem is dat endometriose chirurgie onverwachts erg moeilijk kan zijn met darm chirurgie en hechten van ureter en blaas en soms dissectie van een zenuw

Voor chirurgie      zou het volgende moeten gebeurd zijn en duidelijk zijn

Er is geen vermoeden van diepe endometriose – of van ernstige
de endometriose chirurgie kan als daghospitalisatie gepland worden zonder aanvullende onderzoekingen

Er is wel een vermoeden van diepe endometriose – of van ernstige adhaesies

IVP (of een ander onderzoek) om hydronefrose uit te sluiten. Weten dat er een ontdubbelde ureter is kan nuttig zijn om accidenten te voorkomen.
kontrastlavement is nodig om een sigmoid endometriose uit te sluiten en om te weten of er minder dan 50% occlusie is over minder dan 2-3 cm
echografie kan eventueel een blaas nodulus aangetoond hebben
Een volledige darmvoorbereiding is gepland zo nodig
Informatie over de verwachte risico’s op een muscularis letsel of op het openen van de darm
Chirurgie moet in 2 stappen gepland worden indien de cystische ovariële endometriose groter is dan 5 cm en zo er nog kinderwens is
Een sigmoid resectie moet worden gepland als er meer dan 50% occlusie over meer dan 2-3 cm is
Andere onderzoeken als coloscopie, MRI, transrectale NMR en CAT scan zullen geen van deze beslissingen beinvloeden en hebben dan ook een beperkt nut

Is een CO2 laser een voordeel ?

Een CO2 laser is een voordeel voor oppervlakkige en diepe endometriose
gezien de hemostatische eigenschappen capillaire bloedingen voorkomt waardoor het operatieveld bloedloos blijft
Weefsel beschadiging is beperkt tot 100 micron : wat je ziet is wat je doet. Als moet gecoaguleerd worden dan is de diepte van weefselbeschadiging ten minste een paar mm met een verhoogd risico op adhaesies.
De CO2 laser versnelt de endometriose chirurgie, wat vooral belangrijk is voor diepe endometriose als een ingreep van 5 uren slecht 4 uur duurt.

Voor oppervlakkige endometriose laat de CO2 laser bovendien toe slechts 2 secondaire trocars te gebruiken en dan nog laag -bikini- geplaatst

Zonder een CO2 laser
Voor oppervlakkige endometriose zal de bloeding bij excisie altijd moeten worden gecoaguleerd, dus meer weefselbeschadiging en adhaesies.
Voor diepe endometriose : dat een endometriose chirurgie van 4-5 uur nog 1 of 2 uur langer duurt kan moeilijk zijn
Enkel oppervlakkige coagulatie zou niet meer mogen gebeuren omdat de diepte niet kan worden beoordeeld .
CO2 laser is een voordeel voor oppervlakkige en diepe endometriose

Chirurgie van Subtle endometriose

Subtle endometriose is eigenlijk geen pathologie omdat er geen aangetoond verband is met pijn of infertiliteit

Gezien laser vaporisatie maar enkele seconden vraagt en dit zonder risico’s kan , verkies ik te behandelen

Aggressieve coagulatie van grote oppervlaktes zou moeten vermeden worden owv het risico op adhaesies.

Het grootste probleem van subtle endometriosis is dat het belang sterk overroepen wordt door de niet chirurgen .

Chirurgie van typische endometriose duurt slechts 15-30 min

Typische endometriose kan pijn geven maar doorgaans geen erge pijn en niet in alle vrouwen (50%) ;
vrouwen met infertiliteit hebben meer typische endometriose, en typische endometriose is geassocieerd met het LUF syndroom. Na chirurgie worden 30 to 50% van de vrouwen zwanger, maar het blijft onduidelijk of de verhoogde zwangerschapskan het gevolg is van het vernietigen van de typische endometriose, of dat het LUF syndroom vermindert
typische endometriose moet worden gevaporiseerd of geexciseerd. Hiervoor heeft de CO2 laser specifieke voordelen zeker wanneer gebruikt met hydroprotectie
Coagulatie alleen dient niet te gebeuren omdat de diepte van invasie niet gekend is

Chirurgie van cystische ovariele endometriose vraagt veel ervaring om het ovarium niet te beschadigen

Welke Chirurgie ?
Indien minder dan 5 cm in diameter
Heel kleine letsels kunnen gevaporiseerd worden
een kystisch corpus luteum moet vooral niet geopereerd worden
De beste techniek is excisie van de kyste omdat recidieven kleiner zijn dan 5%
Oppervlakkige coagulatie daarentegen heeft een meer dan 20% recidieven. Daarom ben ik hiermee gestopt sinds 1996

Indien meer dan 5 cm in diameter : ofwel een 2 staps chirurgie zo het ovarium moet bewaard blijven of een adnexectomie; excisie betekent immers het vernietigen van het ovarium
de eerste ingreep met aspiratie en spoelen van het endometrioma duurt 10 min en is een dagopname
Na 3 maanden GNRH behandeling is de kyste kleiner geworden en kan ze worden geexciseeerd

Verwikkelingen van ovariele chirurgie

Beschadiging met een verminderde ovariële reserve moet worden vermeden
Alleen videoregistratie kan aantonen dat een klievingsvlak gemist werd, of dat er excessieve coagulatie gebeurde , vooral ter hoogte van de hilus met beschadiging van de bloed voorziening
chirurgie voor ovariële kysten wordt ten onrechte als ‘gemakkelijk’ beschouwd. De realiteit is dat veel vrouwen na chirurgie een verminderde ovariele reserve hebben terwijl publicaties van excellente chirurgen geen vermindering tonen.
chirurgie voor kystische ovariele endometriose is daarom delikaat, met enkel oppervlakkige coagulatie van bloedvaatjes. Hierdoor is er wel een risico van 3-4 % op een hematoom.

Diepe endometriose is moeilijke chirurgie

Wij beschreven als eerste diepe endometriose in 1989
Chirurgisch moeten 4 Localisaties worden onderscheiden
Rectovaginaal
Sigmoid
blaas
zeldzaam : ovarium remnant

Zoals links aangegeven voerde ik meer dan 1500 diepe endometriose resecties uit in Leuven, 300 in Oxford en 130 in Rome

Wat is het probleem bij diepe endometriose chirurgie
Het kan technisch moeilijke chirurgie zijn met soms chirurgie van de darm de ureter en de blaas. Vooral grotere letsels kunnen technisch erg moeilijk zijn.
Daarom is een grondige preoperatieve diagnose zo belangrijk. Indien diepe endometriose niet vermoed werd is er geen darmvoorbereiding en kan de ingreep niet doorgaan. Bovendien is er een chirurg met voldoende ervaring nodig,
het juiste materiaal, en een goed team (assistent, verpleegster) zodat de assistentie voldoende is bij darm, blaas, of ureter problemen. Ook ervaren supervisie tijdens de postoperatieve periode is belangrijk.

Diepe endometriose : rectovaginaal en rectosigmoid

Het belanrijkste is dat de diagnose gesteld is voor de chirurgie en niet tijdens. Klinisch is een rectovaginale endometriose maar voelbaar in 30 tot 50% ; kleinere letsels kunnen alleen tijdens de menstruatie gevoeld worden.

De moeilijkheidsgraad van chirurgie moet worden ingeschat. de moeilijkheidsgraad neemt exponentieel toe met de diameter. Veel ervaring is nodig zo de diepe endometriose groter is dan 3 cm en zeker wanneer ze vastzit aan de spina.
In onze ervaring is een volledige discoide excisie bijna altijd mogelijk : een lage darm resectie gebeurde slechts in 3/2000 . Met “Shaving” bedoelt men een onvolledige resectie dwz dat er endometriose achterblijft op de darm . Alhoewel hiervoor geen evidentie bestaat zijn alle betere chirurgen het vandaag eens dat onvolledige chirurgie zou moeten worden vermeden.
Diepe endometriose invadeert de spier van de darm in 50% met invasie tot in de darm in 20%. Een volledige resectie van diepe endometriose zal daarom gepaard gaan met een resectie van de muscularis en een sutuur in 50% terwijl in 20% de darm moet worden geopend met een sutuur in 2 lagen.
Wanneer deze diepe endometriose zeer groot is met een lage en laterale uitbreiding, en zeker zo vastzittend op de spina, is de parasympaticus zenuw betrokken in de endometriose en is er een 10-15% risico op een tijdelijke blaas retentie
Een lage darm resectie is zelden nodig, ook niet voor de grote letsels. Een lage darmresectie moet bovendien vermeden worden omwille van de veel hogere kans op verwikkelingen, en owv de 30% darm, de 30% blaas en 40% kans op sexuele problemen en dit levenslang. Bovendien is er geen aangetoond voordeel

diepe endometriose	idem na resectie	kleiner letsel op de uterosacrale band	idem na resectie
RX met rectosigmoid letsel	Parasympaticus: beschadiging veroorzaakt blaasatonie	muscularis letsel waarvoor een profylactische sutuur nodig is	Complicaties van darmresectie

Diepe endometriose in het Sigmoid

Een kontrastlavement is de beste manier om de diagnose van sigmoid endometriose te stellen en om stenose en uitgebreidheid te beoordelen.

Zo minder dan 50% occlusie over minder dan 2-3 cm is beginnen we steeds met een discoide resectie wetende dat in 10% toch een sigmoid resectie zal nodig zijn. Het is belangrijks steeds met een discoide resectie te starten owv de vele artefacten die ten onrechte een endometriose suggereren.

Zo meer dan 50% occlusie over meer dan 2-3 cm kan er best een electieve sigmoid resectie gepland worden want dit is technisch te moeilijk voor een discoide resectie
Sigmoid endometriose is altijd erg invasief : in 90% in de muscularis , en in meer dan 50% transmuraal
De indicatie tot sigmoid resectie kan veel liberaler dan voor een lage rectum resectie gebeuren de sigmoid resectie weinig verwikkelingen geeft – in contrast met de lage rectum resectie. Bovendien is de discoide resectie van het sigmoid technisch zeer moeilijke chirurgie met eerder theoretische dan praktisch aangetoonde voordelen.
Een colonoscopy of een NMR oi is niet erg nuttig omdat het het chirurgisch beleid niet verandert.

macroscopisch lijkt het een klein letsel	Artefact : een darm spasme waarvoor GEEN resectie nodig is	een goede manipulator is nuttig	Artefact : dit bleek een adhesie en dus GEEN resectie nodig

Diepe endometriose in de blaas

De diagnose is kan klinisch worden vermoed. Soms kan een ervaren echografist de diagnose stellen
Bij grote letsels is het wijs een cystoscopie uit te voeren om de positie van de ureters te controleren. Zo de nodulus dicht bij de ureter ligt plaatsen we dubbele J stent in de ureter
Excisie kan radicaal gebeuren omdat de blaas gemakkelijk geneest
Zo een stuk blaaswand weggenomen wordt is een sutuur nodig

Diepe endometriose en de Ureter

Diepe endometriose kan uitbreiden naar de ureter en hydronefrose veroorzaken. Dit komt zelfs bij kleinere diepe endometriose voor.
Daarom is het nodig dat de chirurg op voorhand weet of ureter chirurgie zal nodig zijn en daarom moet de chirurg bekwaam zijn deze ureter chirurgie uit te voeren.
Zo hydronefrose : een preoperatieve sten is noodzakelijk omdat het risico op een ureter letsel 18% is.
Zo geen hydronefrose : een sytematische stent is overbehandeling en dient te worden vermeden owv de pijn en de fibrose tgv van een stent
Meest belangrijk is dat alle ureter letsels laparoscopisch kunnen worden behandeld zoals we recent aantoonden in 2 reviews
Een review van de literatuur review in 2007 en onze persoonlijke reeks in 2009

Diepe endometriose : ovariële remnant Syndroom

Gelukkig zeldzaam
de ureter gaat steeds dwars door het letsel
altijd erg moeilijke endometriose chirurgie

Diepe endometriose : verwikkelingen en postoperatief beleid

POSTOPERATIEF MANAGEMENT. Volledige excisie van diepe endometriose betekent darm en urinaire chirurgie. De kans hangt af van de grootte en de lokalisatie van de endometriose. Dit zijn geen verwikkelingen
50% muscularis invasie van rectum en 90% in het sigmoid, met een profylactische sutuur in 1 laag, gevolgd door nil by mouth en een hospitalisatie van 4 dagen.
<30 en 50% full thickness resectie van rectum en de sigmoid , met een dubbele sutuur en nil by mouth en een hospitalisatie van 7 dagen.
In vrouwen met een hydronefrose is er een wand resectie in 18% met een sutuur en een double J stent voor 6 weken. Zo er geen hydronefrose is het risico op een ureter letsel minder dan 0.5% en is een stent niet nodig.
Bij een diepe endometriose van de blaas is er in 30% een full thickness resectie van de wand nodig , gevolgd door een sutuur en een blaassonde voor 7 dagen. Bij sommige vrouwen is er bovendien een ureter stent nodig voor 6 weken.

VERWIKKELINGEN TIJDENS CHIRURGIE

Onvolledige chirurgie is de ergste complicatie omdat de daarop volgende chirurgie zoveel moeilijker wordt.
Andere verwikkelingen en vermoeidheid. De mogelijke verwikkelingen zijn deze van ernstige chirurgie en het risico hangt vooral samen met de expertise van de chirurg en zijn team. Belangrijks is een risico management systeem te ontwikkelen. Zo publiceerden we als herkenbare risicofactoren een onervaren assistent, gebrekkig materiaal en vermoeidheid. Deze 3 factoren hebben allen een rechtstreeks verband met de duur van chirurgie. Als vuistregel worden chirurgen moe na 5 uur met een verminderde concentratie en alertheid. Wetende dat diepe endometriose chirurgie soms 4-5 uur kan duren vind ik het belangrijk de duur van de ingreep niet nodeloos te verlengen met een extra 1-2 uren als er geen CO2 laser is , of door gebrekkig materiaal of door onervaren assistentie.

Risico beheersing en videoregistratie De systematische videoregistratie van volledige ingrepen laat ons toe elke complicatie te analyseren. Bovendien publiceren we deze analyse om anderen te helpen niet dezelfde vergissingen te begaan.

POSTOPERATIEVE verwikkelingen

A laattijdige darm perforatie komt voor in 5% – nadat we massieve lavage introduceerden is dit ricico verminderd onder de 0.5% Wij herkenden en publiceerden deze complicatie reeds in 1996 Deze verwikkeling is potentieel zeer ernstig en daarom moet de patiënt gedurende minstens 5 dagen onder controle blijven. De symptomen zijn immers vaag en een late perforatie wordt gemakkelijk miskend zo men geen ervaring heeft. Het belang onmiddellijk de diagnose van een late perforatie te stellen is dat binnen de 24 uur de behandeling enkel een laparoscopie met een sutuur van de perforatie is. Zo de perforatie meer dan 24 uur bestaat dan is een colostomy nodig.
1-2% rectovaginale fistels Om dit te vermijden verkiezen we geen hysterectomie te combineren met chirurgie voor een rectovaginale endometriose om niet en sutuur op de darm , en 1 op de vagina te hebben
<Bloeding en infectie
blaas retentie treedt op in 10-15% vooral wanneer de endometriose groot is, laag gelegen is en lateraal uitbreidt. Deze complicatie is tijdelijk en duurt zelden langer dan 3 maanden.
Met een snelle tweede laparoscopie : kunnen alle verwikkelingen laparoscopisch behandeld worden

Resultaten van endometriose chirurgie

Subtle endometriose
Geen effect op pijn of infertiliteit omdat dit geen oorzaak is van pijn of infertiliteit.
endometriose chirurgie is waarschijnlijk niet nuttig maar omdat chirurgie maar enkele minuten duurt zonder risico’s, voeren we een oppervlakkige vaporisatie uit met een CO2 laser.
typische endometriose
pijn : Na excisie is er een significante reductie in pijn bij 50% van de vrouwen zoals aangetoond in de RCT van Sutton.
infertiliteit : endometriose chirurgie verhoogt waarschijnlijk de fertiliteit gedurende 6-12 maanden.
Recidieven : 20% over 10 years.
cystische ovariele endometriose
pijn endometriose chirurgie zal de ernstige pijn verminderen in meer dan 90%.
infertiliteit : de cumulatieve zwangerschapskans is 60% na 12 maanden.

Recidieven : minder dan 5% zo volledige excisie.
Het grootste risico is de beschadiging van het ovarium. Gezien dit eerder frequent gebeurt bij minder ervaren chirurgen pleiten wij voor een kwaliteits controle door videoregistratie.
Diepe endometriose
pijn endometriose chirurgie geneest pijn in meer dan 85%. Bij de overige 15% is het altijd erg moeilijk om te weten of de chirurgie misschien wel volledig gebeurde, iets dat zonder videoregistratie niet kan worden beoordeeld.
infertiliteit Het is onduidelijk of diepe endometriose een oorzaak is van infertiliteit, omdat 50% van de vrouwen met diepe endometriose reeds kinderen hebben. De cumulatieve zwangerschapskans na chirurgie ligt rond 60% na 12 maanden.
Recidieven: 1% zo de excisie volledig was.