Bekkenbodem en Urine-incontinentie : overzicht

brief-descensus

Anatomie

De bekkenbodem wordt gevormd door een reeks spieren (vooral de levator ani) en een reeks steunweefsel die de baarmoeder ophangen : vooraan de pubo-cervikale fascia, achteraan de utero-sacrale banden en lateraal de brede band. Klinisch maakt men een onderscheid tussen voorste, middelste, en achterste compartiment, dwz verzakking van de blaas-voorwand vagina, van de baarmoeder zelf of van de dikdarm-achterwand vagina.

Het bovenste deel van de vagina is horizontaal en rust op de levator plaat.

Problemen, oorzaken en behandeling

Bekkenbodemverzakkingen en/of urine incontinentie is een frekwente aandoening. Geschat meer dan 10 % boven de 80 jaar. De voornaamste oorzaken zijn een beschadiging bij de bevalling, (eventueel met zenuwbeschadiging) en een
verzwakking van het steunweefsel tgv van menopause of tgv leeftijd.

De behandeling bestaat uit verstevigen van de spier (bekkenbodemspieroefeningen). Omdat een verzakking een mechanisch probleem is, is chirurgie doorgaans de enige oplossing.

Traditioneel vaginale chirurgie, recent aangevuld met laparoscopiche chirurgie en Meshes

Vaginale chirurgie was traditioneel de voornaamste vorm van chirurgie met chirurgie van de vagina voorwand- blaas (Colporaphia anterior) of van de achterwand-darm (Colporaphia posterior and herstel van perineal body), met of zonder Vaginale Hysterectomie.
Recent werden de vaginale meshes ingevoerd voor urine incontinentie (TVT, TOT) en voor descensus (Prolift en andere)

Laparoscopische Chirurgie werd ontwikkeld mid jaren negentig en wordt nu progressief ingevoerd. De USA legde de nadruk op de ‘site specific repair’ dwz herstel wat defect is, bv de Paravaginal repair, de laparoscopische Burch en de High Mc Call. De Fransen ontwikkelde de mesh technologie met en de promontoficatie

Welke chirurgie te verkiezen

Dit blijft een moeilijke discussie bij gebrek aan vergelijkende studies.
De Chirurgie en de keuze zijn vooral chirurg afhankelijk : bijna niemand is even bedreven in de vaginale chirurgie, de vaginale meshes en de laparoscopische chirurgie
Als algemene principes lijkt vast te staan
- dat de vaginale chirurgie meer recidieven heeft, tot 30%
- dat vaginaal geplaatste meshes in 5 tot 10% mesh erosies geven, hetgeen een vervelende complicatie is.
- dat er nog maar weinig chirurgen met voldoende laparoscopische ervaring om een subtotale hystrectomie+promontofixatie uit te voeren in minder dan 2.5 uur
- een keuze tussen de de ‘site specific repair’ vooral populair in de USA en de mesh chirurgie, vooral populair in Fankrijk, is ten dele subjectief. Meshes geven betere resultaten op lange termijn, maar als er complicaties zijn (bv infectie) of andere chirurgie nodig is dan zijn meshes echt vervelend.

Onze keuze voor behandelingen

Zo zuivere stress incontinentie.
- zo geassocieerd met een lichte vagina prolaps : paravaginal repair en een Burch . Bij de 10% faling, volgt een TOT.
- Zonder descensus : TOT, en bij de 10% faling een laparoscopische Burch.
Zo enkel descensus
Zo nog kinderwens : laparoscopisch herstel zonder mesh ; evt met mesh maar dan moet er een sectio gebeuren
Zonder kinderwens : ofwel vaginale chirurgie en bij de 30% herval een laparoscopische promontofixatie , ofwel een subtotale hysterectomie met een promontofixatie. De keuze dient individueel te worden besproken

Welke preoperatieve onderzoekingen ?

Urodynamische testen ? alhoewel populair, hebben ze mi weinig tot geen discriminerende waarde om een of andere techniek te verkiezen, noch voorspellende waarde
Beeldvorming : echografie en dynamische MRI. Dit zijn onderzoeksinstrumenten zonder aangetoonde klinische voordelen.