Hoe een chirurg kiezen ?

Chirurgie betekent : kennis en technische vaardigheid

Rechts boven : de theoreticus – maar geen chirurg

li onder : de technieker die de ziekte niet kent

re onder : goede kennis en goede technieker.

Het belang van de technische vaardigheid varieert volgens het type chirurgie

Laparoscopische en hysteroscopische chirurgie vragen een speciale opleiding.
Basisopleiding = eenvoudige ingrepen als het wegnemen van een eierstok of een kyste.
Niveau 1 is het uitvoeren van een totale laparoscopische hysterectomie (TLH) tot 700-800 gram. Tijdens de leerkurve kan als overgangsfase voor kleinere baarmoeders een laparoscopisch geassisteerde hysterectomie gebeuren (LAVH) .
Niveau 2 betekent dissectie, laparoscopisch hechten en een meer gevorderde kennis van de anatomie. Op dit niveau gebeurt de bekkenbodemchirurgie zoals de promontofixatie en de kankerchirurgie met lymfeklierresectie voor adenocarcinoom van de baarmoeder.
Op Niveau 3 gebeurt chirurgie waarbij de anatomie sterk verstoord is en andere organen zijn aangetast zoals de blaas de ureter en de darmen. Hiervoor is technisch meer en specifieke ervaring vereist. Bovendien is er peroperatief meer afweging nodig tussen operatief risico en volledigheid van chirurgie. Dit is de chirurgie voor diepe endometriose en voor de debulking voor het uitgezaaid ovarium carcinoom.
Op dit niveau situeert zich ook de chirurgie met beduidend grotere moeilijkheidgraad zoals de laparoscopischehysterectomie voor een baarmoeder van meer dan 1 kilo, of chirurgie die zo zeldzaam is dat onmogelijk veel mensen ervaring kunnen hebben zoals de laparoscopische Wertheim en de laparoscopische para-ortische lymfeklierresectie.

Hoe belangrijk is kennis ? Eerst de diagnose – dan de therapie !

Theoretisch zou men kennis en techniek kunnen opvangen met een perfecte samenwerking. In de praktijk is er echter zeer veel wisselwerking waarbij operatieve moeilijkheid dient afgewogen te worden tegen het beoogde resultaat : de niet chirurg kan vaak moeilijk de indicatie stellen tussen de verschillende soorten ingrepen. Bovendien worden vaak peroperatief beslissingen genomen.

Veel hangt af van de pathologie : de problemen stellen zich vooral bij diepe endometriosechirurgie met als risico onvolledige behandeling (beperkt niveau) of nutteloze darmresecties (soms zelfs voor artefakten zonder dat men achteraf endometriose vindt), voor de fertiliteitschirurgie (gezien er in de subspecialisatie reproductieve geneeskunde bijna altijd een beperkte chirurgische ervaring is – wegens klein volume meilijke chirurgie) , en voor de oncologische chirurgie waar eveneens te weinig volume aan Wertheims is om de noodzakelijke ervaring op te bouwen. Enkel de bekkenbodemchirurgie heeft voldoende volume en is dan ook een noodzakelijke opstap naar de meer komplexe chirurgie

Hoe kies ik een laparoscopisch chirurg ?

1. Voldoende technische bagage. Het is duidelijk dat iemand van niveau 4 alle minder moeilijke ingrepen vlot kan uitvoeren. Het is eveneens duidelijk dat men niet boven zijn niveaus moet willen opereren.
2. Voldoende kennis over en ervaring met de pathologie. Zo is het duidelijk dat voor eerder zeldzame pathologie zoals grote diepe endometriose nodulussen of een wertheim voor cervixcarcinoom er nooit veel chirurgen ervaring zullen hebben.

3. Eerlijkheid van informatie . Het voorbeeld is de Hysterectomie. Alhoewel wij sinds meer dan 10 jaar alle hysterectomies laparoscopisch uitvoeren blijkt in de VS in 2008 nog maar 20% van alle hysterectomies laparoscopische te gebeuren ondermeer bij gebrek aan informatie van de patient.