Informed Consent

Iedereen is akkoord dat voor elke ingreep informed consent nodig is. Tet is niet zo duidelijk wat dit nu juist betekent. Bovendien verschilt de betekenis van land tot land. De medicolegale conflikten hierover tonen aan dat er een probleem is. Wij geloven dat web – informatie een unieke gelegenheid is om de patient informatie te verschaffen.

Welke informatie zou de patient moeten krijgen ?

Wat is de diagnose, de geplande ingreep, alternatieve behandelingen, en de relatieve voor en nadelen.

In een verstaanbare taal : Hier is er echter een structurele moeilijkheid omdat zonder het medisch jargon informatie langdradig en minder precies wordt. Het medisch jargon werd immers ontwikkeld om vlot juiste informatie over te brengen.
Maar ‘juiste informatie’ en de medicolegale norm voor een ingreep zijn verschillend Medicolegaal is de norm wat gebruikelijk is op een zeker ogenblik. Dus de gynaecoloog die als ingreep uitvoert wat op een zeker ogenblik gebruikelijk is beoefent goede geneeskunde die medicolegaal niet kan wordena aangevallen (tenzij fouten).
De norm is dus zeker niet de beste behandeling, noch de meest geavanceerde behandeling die op dat ogenblik mogelijk is. Als voorbeeld de laparoscopische chirurgie. Het is ondertussen duidelijk aangetoond dat dit voor de patient een reeks voordelen heeft, en toch gebeuren er nog zeer veel laparotomies die perfect vermijdbaar zijn. Als een patient een hysterectomie met laparotomie ondergaat is er dus geen probleem volgens de medicolegale geneeskundige norm, maar er is wel een probleem van informed consent als de patient niet verwittigd werd dat een laparoscopische hysterectomie mogelijk is (informatie die ook moet gegeven worden als de gynaecoloog dit zelf niet kan). Hetzelfde geldt voor het systematisch uitvoeren van darmresecties voor diepe endometriose wanneer een meer conservatieve ingreep (discoide resectie) mogelijk, maar technisch moeilijker is.
Informatie over mogelijke en te verwachte resultaten, verwikkelingen of complicaties ?
Voor resultaten van een chirurgische ingreep is de chirurg de eerste en belangrijkste variabele. De patient zou dus moeten geinformeerd worden over de persoonlike resultaten van de chirurg voor die ingreep en niet over de gangbare resultaten in de literatuur, die doorgaans door experten wordt geschreven. Resultaten zijn beduidend slechter tijdens de leerkurve en ervaren chirurgen zullen doorgaans betere resultaten halen.
Voor informatie over verwikkelingen of complicaties moet een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen

wat geplande, en noodzakelijke chirurgie is. Voor een endometrioseletsel dat door de blaaswand groeit moet een gatje in de blaas worden gemaakt zoniet is de chirurgie slecht gedaan en onvolledig.
wat een aanneembare complicatie is . Bij diepe endometriosechirugie met een hydronefrose publiceerden wij 18% ureter letsels (en dit in tegenstelling tot minder dan 0.5% zonder hydronefrose.
Na excisie van diepe endometriose publiceerden we in 1996, 5% laattijdige darmperforaties, iets dat later verminderde tot 1% en sinds 2006 praktisch verdwenen is. Over dit risico dient de patient te worden geinformeerd.
wat een accident en/of vermijdbare complicatie was
zonder videoregistratie van de volledige ingreep is het onmogelijk het onderscheid te maken tussen volledige/onvolledige chirurgie, een aanneembare complicatie en een vermijdbare complicatie.

minder verwikkelingen hebben dan de beginnende chirurg of de chirurg die net begint over te schakelen van laparotomie naar laparoscopie. Het is niet duidelijk of ook de zeldzame complicaties dwz deze met een risiko van minder dan 1% moeten worden vermeld.
Bovendien is er geen eenduidige definitie van complicatie. Chirurgie voor endometriose die door de blaas groeit zal noodgedwonden een stuk van de wand wegnemen : dit is geen complicatie. De beste definitie voor mij is ‘ alles dat morbitditeit of mortaliteit verhoogt en dat niet nodig of vermijdbaar was‘ . Probeem is dat zonder videoregistratie men nooit exact weet wat nu een complicatie was en wat eigenlijk volledige chirurgie was. Dit hebben we grondig gediscussieerd in het artikel over ureterletsels : wat men weet is het globaal percentage maar van elk individueel letsel weet men niet of het noodzakelijk was voor de volledigheid van de chirurgie, of de chirurgie zo moeilijk was dat het aanneembaar is of dat het een gevolg van onkunde is

Consent kan maar na informatie. Wat zou men moeten weten voor men akkoord gaat

1. Hoe zeker is de diagnose ?. Dit is fundamenteel de vraag naar de kennis van de pathologie. Het enige houvast is dat de gynaecoloog over dit onderwerp gepubliceerd heeft. Anderen kunnen zeer competent zijn, maar dit is niet kontroleerbaar.
2. Wat is de geplande ingreep voor deze diagnose en wat zijn de alternatieven. Is dit de beste of enig mogelijke ingreep ? Anno 2010 moet men zich afvragen of het niet laparoscopisch kan telkens een laparotomie wordt voorgesteld. Of kan het niet nog eenvoudiger met hysteroscopie.?
3. Wat zijn de eventuele complicaties ?
4. Wat zijn de grenzen van de peroperatieve beslissingsvrijheid van de chirurg. Wat zal er gebeuren als er een andere diagnose opduikt tijdens de ingreep of als de ingreep te moeilijk blijkt voor zijn chirurgisch niveau. Het dilemma ontstaat als er onverwachte pathologie gevonden wordt en zich de vraag stelt of de chirurg mag beslissen ofwel dat dit eerst met de patient moet overlegd worden. Daarom staat er best in het informed consent welke ingreep u niet wenst dat gebeurt. De uitdrukking dat men akkoord gaat met elke ingreep die de chirurg noodzakelijk acht is voorbijgestreefd, unilateraal en paternalistisch.
5. Wat is de chirurgische competentie van de chirurg voor de voorgestelde ingreep. Wat is zijn ervaring ? Wat is zijn niveau (moest het moeilijker worden) ? Wat zijn zijn persoonlijke resultaten en zijn persoonlijke complicaties ? Zal hij de ingreep zelf uitvoeren ?
6. Zal de ingreep op video worden opgenomen en krijgt u een copij.

Het Informed consent formulier zou dus volgende informatie moeten bevatten

Wie gaf de informatie en wie was akkoord .
Wat is de diagnose, de voorgestelde ingreep, de alternatieven, en de complicaties.
Welke ingreep zal niet worden uitgevoerd : bv een hysterectomie of een eierstok wegnemen
Wie doet de ingreep ? Wat is zijn chirurgisch niveau. en wat gebeurt er als de ingreep onverwachts moeilijker lijkt dan gepland.

ALS VOORBEELD DE DIEPE ENDOMETRIOSECHIRURGIE

1. Wat is de ervaring van de chirurg : hoeveel diepe endometrioses opereerde hij ? Met welke resultaten ?
2. Wat is zijn team tijdens en na de ingreep ? Assistentie van een ander vrij ergaren gynaecoloog is beter dan van een beginneling, zeker als het moeijk wordt.
3. Wat zal er gebeuren als een oppervakkige endometriose gepland werd (niveau 1) en een diepe gevonden wordt (niveau 3). Zal men beslissen niets te doen en te verwijzen ? Zal men toch proberen met het risico een laparotomie te doen of onvolledige chirurgie ? Zal men de baarmoeder en de eierstokken wegnemen en de darmendometriose laten ?
4. Hoe zal de chirurgie gebeuren ?
- Voor oppervlakkige letsels ? Met een laser ?
- Voor kystische ovariele endometriose ? Excisie ( 5% recidief) of oppervlakkige coagulatie (20% recidief) ? Hoe controleer je dat het ovarium niet accidenteel vernietigd werd tenzij met een video ?
- Voor diepe endometriose ? Excisie van de endometriose of een darmresectie ? (een lage darmresectie is bijna nooit nodig tenzij voor de heel grote nodulussen van meer dan 4 cm, maar gebeurt toch vrij veel bij gebrek aan ervaring, en met het risico dat men ook een darmresectie uitvoert voor artefakten dwz zonder dat er echt endometriose is)