+32 16462796 pkoninckx@gmail.com

Substitutietherapie in de menopauze is als een leesbril

Substitutietherapie in de menopauze of  hormonale behandeling

Substitutietherapie is een vervanging zoals een leesbril

Hormoon therapie versus hormonale substitutietherapie

Hormoon therapie versus hormonale substitutietherapie

Maak een onderscheid tussen hormonale substitutietherapie en Hormoontherapie .

Hormonale substitutietherapie betekent het vervangen van hormonen die niet meer gemaakt worden en is dus een preventie van de gevolgen. Vergelijk dit met het dragen van een bril of het nemen van insuline bij diabetes.

Behandeling van kwaaltjes gebeurt met medicamenten. Zoals een medicament geeft men men hormonen maar niet meer als nodig en niet langer als nodig. Dit is typisch bij oudere mensen die vaak een pilletje nemen voor de bloeddruk, voor het hart etc.

gynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie images

Met hormonale substitutietherapie zijn wij in Leuven begonnen in 1981 en waren toen de eerste menopauzekliniek in Europa, net na Engeland. De producten waren net beschikbaar, de kennis van de endocrinologie maakte dat hormonale substitutietherapie een logische behandeling was, en men had 15 jaar ervaring met orale contraceptie. gynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie images

Hormonale substitutietherapie in menopauze werd gegeven omdat vrouwen  zich beter voelden en geen last hadden van warmteopwellingen en zweten.  Sommige artsen en de pers vroegen zich af of  hormonen vervangen moeten worden ? Is dit niet tegen de natuur ? Is dit niet gevaarlijk ? De volgende 20 jaar is veel onderzoek gebeurd over voordelen en nadelen. 

 

Is menopauze iets natuurlijk omdat het bij iedereen voorkomt ?

Moest men de snelheid van eicelverlies kunnen programmeren tijdens de puberteit, dan zou men de leeftijd van menopauze kunnen laten beginnen op 40, 50, 60, 70 jaar of later. Beslis zelf welke leeftijd je zou kiezen.

Waarom zijn eicellen opgebruikt op 50 jaar, alhoewel de natuur alles met een ruime marge voorziet ? Eicellen kunnen niet meer kunnen bijgemaakt worden na de geboorte en de reserve wordt progressief opgebruikt. Voor reproductie is  40-45 jaar genoeg, want nadien zijn eicellen vaak beschadigd. Bovendien waren wij als zoogdieren waarschijnlijk niet geprogrammeerd om zo oud te worden . Als holbewoners, voor vuur en licht was uitgevonden zullen weinig mensen veel ouder dan 40 geworden zijn, zoals in de natuur. Daarom ziet men in de natuur zelden een menopauze maar als men katten honden enz in menselijke omstandigheden brengt met vuur, licht, voeding, huisvesting en een beetje geneeskunde dan ziet men ook in de dierentuin menopauze.

Overleeft de vrouw haar ovaria ?  Heeft iedereen hormonen nodig ?

Typisch voor sex hormonen is dat men niet onmiddellijk sterft of ziek wordt zonder : moest het een ander hormoon als insuline zijn, dan zou niemand twijfelen dit een ziekte te noemen en een behandeling zou door iedereen noodzakelijk gevonden worden.

Vandaag, meer dan 40 jaar later, is de principiële wenselijkheid van HST nog steeds dezelfde. De vraag is welke producten, hoeveel, hoe toedienen en individualiseren, en wat de contra-indicaties en risico’s zijn.

Eigenlijk kunnen we soms beter hormonen geven dan wat de vrouw zelf kan maken : zoals voor vele dingen als kleur van ogen en gestalte moet men het doen met wat de natuur voor ons voorzien heeft, hetgeen niet betekent dat het niet beter kon.

De behandelingsregimes bij hormonale substitutietherapie

gynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie imagesSequentiele oestrogeen-progestageen behandeling

Dit is zoals de menstruele cyclus :na een periode van oestrogeen volgt een periode van oestro-progestageen, gewoonlijk gevolgd door 4 dagen zonder behandeling, en een menstruatie. Dit betekent dat alles is ‘zoals vroeger’, d.w.z. met de ongemakken van een menstruatie, en voor sommige vrouwen stemmingsstoornissen en premenstrueel syndroom.

Oestrogeen alleen

Zonder baarmoeder is dit de standaard therapie

met Baarmoeder is dit een compromisoplossing bij vrouwen die geen menstruatie (meer) willen of die teveel neveneffecten hebben van het progesterone (bv waterretentie en stemmingsstoornissen- zoals vroeger !). Gezien het beschermend effect van progesterone op het baarmoederslijmvlies wegvalt is het risico op baarmoederlichaamkanker licht hoger.

  • De dosis oestrogeen zal eerder laag gehouden worden om endometriumgroei tot een minimum te beperken
  • Het risico moet ook niet overdreven worden omdat endometriumgroei adequaat kan gevolgd worden met echografie en endometriumbiopsie. Bovendien is de mortaliteit van een endometriumcarcinoom onder oestrogenen alleen, zo laag dat men zich de vraag stelt of dit wel een echte kanker is.

Deze behandelingsvorm moet men niet verwarren met het geven van heel lage doses oestrogeen alleen (bv oestriol, bedoeld om vaginale atrofie en warmteopwellingen een beetje te verminderen) die vaak als HT worden gebruikt.

Zonder bloedverlies : continuous combined of met SERMS

Indien geen bloedingen gewenst worden kunnen oestrogenen en progestagenen continu samen gegeven d.w.z. zonder endometriumgroei. Wel is er groei van de bloedvaten met licht bloedverlies  : in het begin bij 30% en na 6 maanden nog steeds bij 10% van de vrouwen.

Een combinatie van oestrogenen en SERMS probeert de kool en de geit te sparen

Andere behandelingen

SERMS (specific estrogen receptor modulators). Oestrogenen hebben 2 receptoren, een specifiek voor hersenen, borst en uterus en de andere voor het bot en de bloedvaten. SERMS willen specifiek zijn voor dit tweede type receptor, en passen dus in de filosofie van hormoon therapie en niet van hormonale substitutietherapie.

LIVIAL is een heel speciaal product met lichte oestrogene werking, licht progestagene en licht androgene werking. Het is effectief tegen warmteopwellingen.

Producten in Belgiëgynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie images

Oestrogenen

Het natuurlijk oestrogeen is 17b-estradiol, estrone en estriol (minder actief). Oestradiol is zo slecht oplosbaar in water dat het enkel in gemicroniseerde vorm oraal kan ingenomen worden.(bv Zumenon, Estrofem). De oplosbaarheid kan chemisch worden verhoogd, bv Ethinyl-estradiol dat zeer actief is en dat gebruikt wordt in orale contraceptie pillen, oestradiol-valerianaat (Progynova) en geconjugeerde estrogenen (Premarin).

Estriol is goed oplosbaar maar zwak actief : in België gekend als Aacifemine.

Progestagenen .

Zuiver progesterone is nog minder oplosbaar in water dan oestradiol : daarom is een doorgedreven micronisatie nodig . Duphaston (retroprogesterone) is een stereo-isomeer.

Daarom worden vooral chemisch licht veranderde molecules gebruikt die ofwel derivaten zijn van progesterone (Farlutal, Provera, Lutenyl) of van nor-testosterone (Primolut, Orgametril, en de progestagenen in orale contraceptie).

Androgenen .  DHEA is een voorloper van mannelijk hormoon en kan nodig zijn bij vrouwen zonder ovaria.

Hoe hormonale substitutietherapie toedienen ?

gynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie imagesgynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie images

Oraal Zoals alles wat men inneemt betekent dit hogere leverconcentraties gekend als ‘first pass effect in the liver’. Bovendien zullen tijdens een leverpassage veel steroïden veranderd worden. Oestradiol wordt bijna volledig omgezet naar estrone zodat in plasma vooral oestrone verschijnt. Dit gebeurt niet bij ethinylestradiol dat daarom zeer actief is.

Transdermaal De huid fungeert als een reservoir van waaruit de hormonen traag opgenomen worden rechtstreeks in de bloedbaan.

Transvaginaal is vergelijkbaar met transdermaal maar de uteriene concentraties zijn licht hoger. Dit is gekend als “the first pass effect in the uterus”

Transnasaal was een nieuwe methode maar werd spijtig genoeg niet op de markt gebracht.

Conclusies en interpretatie Het is onduidelijk of welke toediening beter is. Bij sommige vrouwen met leverproblemen is het wijs geen orale producten te gebruiken.

Hormonale substitutietherapie : In welke dosis en hoe individualiseren ?

gynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie imagesHet is duidelijk dat de dosis varieert met het doel : HST vervangt de normale concentraties. De juiste dosis vinden wordt bemoeilijkt door bio-availability : sommige vrouwen nemen 4 maal en meer op van hetzelfde product. Dit betekent ook dat uit voorzichtigheid de meeste commerciële producten (men een goed product voor iedereen™ ) doorgaans te laag gedoseerd zijn in oestrogeen (om geen neveneffecten als nausea te hebben ) en te hoog in progestageen.(om zeker bij iedereen de baarmoeder te beschermen)

Het is eveneens duidelijk dat de behandeling geïndividualiseerd moet worden d.w.z. de ideale dosis, maar ook toedieningswijze , combinatie van producten en regime. Dit gebeurt met stielkennis maar ook met trial en error zoals men een kleed eerst moet passen om een juist oordeel te vellen.

Belangrijk is dat de opname van hormonen varieert van met een factor 4 tussen vrouwen : dit is gekend als de bio-availability.

Praktische beslissingsboom voor de vrouw in menopauze

Ik wens geen hormonen
Deze beslissing is gebaseerd op voorkeur, en op de inschatting van individuele voordelen en nadelen en op mogelijke contra-indicaties. In dit geval geeft men een behandeling van klachten d.w.z. zo weinig mogelijk

  • om perimenopausaal de cyclusstoornissen op te vangen
  • om vaginale ontstekingen door droogheid uitgelokt te behandelen of te voorkomen
  • een beetje oestrogenen voor warmteopwellingen, maar niet langer dan nodig
  • eventueel een beetje oestrogenen om osteoporose te voorkomen., voor hart en bloedvaten en misschien voor de hersenen. Maar deze vormen van preventieve geneeskunde staan recent ter discussie.

Ik wens de voordelen van  een hormonale substitutie : HST

The voornaamste reden om HST te nemen is dat men zich beter voelt, d.w.z. kwaliteit van het leven verhoogt. Dit was de reden waarom in 1981 een menopauzekliniek gestart werd. Nadien verschoof de klemtoon naar osteoporose (1985), en later naar hart en bloedvaten (1990), en naar herseneffecten (1995). De laatste jaren na de publicatie van de WHI en de MWS studies waren de reacties in de media maar ook door geneesheren eerder hysterisch dan wetenschappelijk.

    • Warmteopwellingen en nachtelijk zweten verdwijnen.
    • Men slaapt beter en er is minder depressiviteit Met weet sinds 20 jaar date er een piekverbuik is van psychofarmaca na de menopauze bij vrouwen die geen hormonen nemen.
    • Sexualiteit is beter volgens alle parameters
    • Een positief effect op de hersenen.
    • Minder droge ogen en een verandering in de kwaliteit van de tranen
gynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie images

Spier en gewrichtspijn

  • Er is minder collageenverlies.
  • De huid blijft dikker met minder rimpels. Men ziet er jonger uit
  • Minder spier en gewrichtspijn.
  • minder osteoporose.
  • Vermindering van colonkanker met 50%
  • vermindering van cardiovasculaire accidenten
  • Borstkanker : zie intro-blad . (voor een grondiger discussie zie voor en nadelen en commentaar op de MWS)

Contra-indicaties

Welke hormonen, hoeveel en welk regime ?

Dit gebeurt in samenspraak met de behandelende arts. De keuze is een compromis tussen de wens van de patiënt, tussen wat technisch mogelijk is d.w.z. de stielkennis van de arts, en tussen de individuele indicaties en contra-indicaties. Als leidraad, volgende principesmet of zonder bloedingen ?

liever pillen of een transdermaal/transnasaal product ?

welke produkten dwz welk type estrogeen : gemicroniseerd oestradiol, oestradiol, oestradiol-valerate, geconjugeerd estrone, estriol

welk type progestageen er zijn meer dan 15 verschillende producten beschikbaar met licht wisselende kenmerken gaande van zuiver progestageen tot progestageen met een licht bijeffect dat kan zijn licht androgeen , licht anti-androgeen, anti-mineralocorticoïd etc

welke dosis en welk regime. Het is duidelijk dat alle combinaties niet kunnen worden uitgelegd. De meest voor de hand liggende werden door de industrie als vaste combinaties gecommercialiseerd.

Wat is de beste behandeling voor mij Finaal zal dit gebeuren door trial en error. Eenieder van ons is geboren met een kleur van ogen en haar. Dit en veel andere kenmerken zijn genetisch bepaald en niet te veranderen. Hiermee moeten we leren leven. Ik geloof dat hetzelfde waar is voor hormonen : ieder van ons heeft een specifieke combinatie met wat meer van dit hormoon en wat minder van een ander. Dit betekent echter niet dat wat de natuur ons gegeven heeft het beste is wat men had kunnen krijgen. Daarom geloof ik ook dat HST de kans biedt op misschien en beter hormonaal evenwicht dan vroeger . De combinatiemogelijkheden en de producten zijn immers zeer groot

Veroudering en hormonale substitutietherapie

gynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie imagesgynaecologie menopauze hormonale substitutietherapie images

HST is geen behandeling of preventie van verouderen. Verouderen is iets totaal verschillend met mechanismen als celbeschadiging door caramelisatie, verkorting van telomeren enz.

De juiste plaats van melatonine, DHEA, binnenkort groeihormoon is nog onduidelijk.

Share This