+32 16462796 pkoninckx@gmail.com

Bespreking artikels over menopauze

WHI en Million women study

Van het begin van de jaren 80 tot einde jaren negentig , tot het verschijnen van de WHI studie, was iedereen er progressief meer en meer overtuigd  van de voordelen van hormonale substitutietherapie na de menopauze. Na het verschijnen van de WHI studie werden de voordelen in twijfel getrokken en haakten de huisartsen massaal af.

Minder dan 2 weken na het online verschijnen van de WHI studie schreef ik een een commentaar voor de vlaamse gynaecologen waarin de zwakte van de WHI studie werd onderlijnd. Nu 15 jaar later blijft mijn opinie ongewijzigd.

Commentaar bij de WHI studie

Koninckx Philippe R. ,01/09/2002

whigraphHet recente artikel in de JAMA (Journal American Medical Association) met de eerste resultaten van de Women’s Health Initiative (WHI) lokte nogal wat perscommentaar uit. Een dergelijk persbericht zal bij veel vrouwen die HRT innemen alsook bij hun huisarts of gynaecoloog vragen oproepen.

De studie en zijn resultaten

De WHI onderzocht de voor- en nadelen van hormone replacement therapy (HRT) bij gezonde Amerikaanse vrouwen. Eén groep nam dagelijks HRT ( 0.625mg geconjugeerde oestrogenen - Premarin - samen met 2.5 mg medroxyprogesterone acetaat - Premplus -) en de andere groep nam geen HRT. Het onderzoek was een grote prospectief gerandomiseerde trial (RCT). Over een periode van 5 jaar gaf dit een relatief risico (hazard ratio ; HR ; de verhouding van het risico bij vrouwen die behandeld werden over het risico van onbehandelden) van 1.29 voor myocardinfarct, van 1.41 voor hersenbloeding, van 2.12 voor veneuze thrombosen, van 1.26 voor borstkanker, van 0.63 voor colonkanker, 0.83 voor baarmoederlichaamkanker en van 0.76 voor fracturen van heup of wervelzuil. In absolute cijfers betekent dit voor 10.000 vrouwen per jaar een toename met 7 hartinfarcten, 8 hersenbloedingen, 18 thrombosen, 8 thrombosen met longembool en 8 borstcarcinomen en een afname met 6 colonkankers en 5 heupfracturen.

De interpretatie van deze resultaten

1. Het Soort studie : een RCTwhilogo

De auteurs formuleren als enig besluit dat deze therapie dus niet moet worden gebruikt als preventie van hartinfarct. Als dusdanig is dit een bevestiging van de HERS studie die ook geen duidelijk nut kon aantonen wanneer deze producten gebruikt werden als secundaire preventie, dwz bij vrouwen die reeds een infarct gedaan hadden. De resultaten van beide studies zijn enigszins verrassend, gezien beide prospectief gerandomiseerde onderzoeken werden opgezet nadat een reeks grote epidemiologische studies een reductie van cardiovasculaire accidenten hadden aangetoond met 40% tot 50%. Over de interpretatie van deze verschillen zal nog veel inkt vloeien, gezien dit ten dele afhangt van de bril waarmee men kijkt. Onbetwistbaar is het feit dat beide soorten studies, de epidemiologische en de RCT, niet bij dezelfde groep vrouwen zijn uitgevoerd. In de epidemiologische studies (met een vermindering van hartinfarcten met 50%) zijn alle patiënten opgenomen die alle soorten hormonen nemen. Ze zijn als dusdanig een goede parameter van wat er echt gebeurt op bevolkingsniveau. De kritiek die men op deze studies kan hebben, is dat vrouwen die spontaan kiezen voor een hormonale behandeling verschillend zijn van deze die geen hormonen wensen. De vermindering in cardiovasculaire accidenten is dan niet een gevolg van de inname van hormonen, maar van het feit dat zij van bij het begin een lager risico zouden hebben. Hormoongebruikers zijn gemiddeld minder zwaarlijvig, hebben andere voedingsgewoonten, doen meer aan sport en hebben misschien alles samen een betere gezondheid. De resultaten van de huidige WHI-studie (met een minimale verhoging van het risico op cardiovasculaire accidenten) zijn bekomen in een gerandomiseerde klinische studie, en zijn strikt genomen alleen van toepassing voor die groep vrouwen die aan de deelnamevoorwaarden voor deze studie beantwoordden, en enkel voor die dosis en die producten welke werden toegediend. Uit de gegevens blijkt dat de vrouwen die onderzocht werden erg zwaarlijvig waren (een derde zelfs massief obees), en rekening houdend met de Amerikaanse ziekteverzekering worden dit soort langdurige placebo gecontroleerde studies vooral uitgevoerd bij een socio-economische groep, die ongetwijfeld verschillend is van de doorsneepatiënt voor veel aspecten van leven, wonen en gezondheid. De besluiten van deze studie gewoon doortrekken naar de ganse populatie en voor alle producten mag wetenschappelijk niet, zoals ook door de auteurs aangegeven. Net hier zijn er fundamentele meningsverschillen over het belang en de interpretatie van de RCT (randomised clinical trial). Methodologisch en wiskundig is de RCT ontegensprekelijk het beste omdat er geen vertekening van de resultaten is. Anderzijds gelden de resultaten alleen voor die personen die aan de deelnamevoorwaarden voldeden en is elke veralgemening eigenlijk niet geoorloofd. Specifiek voor deze studie betreft het zwaarlijvige Amerikaanse dames van gemiddeld 62 jaar. De patiënten zijn erg geselecteerd wat het belang voor de ganse bevolking afzwakt : van 180.000 patiënten zonder hysterectomie hebben slechts 18.000 vrouwen deelgenomen en hiervan heeft 40% de behandeling vroegtijdig gestopt. De manier van recruteren, het feit dat de grote meerderheid bij het begin geen hormonen nam alhoewel gemiddeld meer dan 60 jaar oud en dat 40% de behandeling stopte, samen met de zwaarlijvigheid maken duidelijk dat het over een zeer specifieke groep gaat, en dat de resultaten niet zomaar mogen geëxtrapoleerd worden naar alle vrouwen.

2. De interpretatie van de resultaten van deze studie

Osteoporose, colonkanker, baarmoederlichaamkanker, thrombose

Sommige resultaten van deze WHI-studie zijn dezelfde en bevestigen de resultaten van de epidemiologische studies over hormoongebruik. Met grote zekerheid mogen we als vaststaand aannemen dat hormoonsubstitutie osteoporose voorkomt en ook de fracturen die hiervan het gevolg zijn, dat de kans op een colonkanker met 50% vermindert en dat ook de kans op een baarmoederlichaamkanker vermindert. Ook de lichte toename van thromboembolieën door hormoongebruik wordt bevestigd. De toename is echter minimaal en kleiner dan deze van orale contraceptie (“de pil”). De kans op een diepe veneuse thrombose komt normaal voor bij 2 vrouwen/10.000/jaar. De kans neemt toe tot 4/10.000/jaar door hormoongebruik na de menopauze, en tot 6/10.000/jaar door orale contraceptie. Hetgeen iedere clinicus vermoedde, namelijk dat men best voorzichtig is bij vrouwen met een verhoogd risico op thrombosen, wordt nu in deze studie bevestigd. Voor het eerst werd aangetoond dat een voorgeschiedenis van thrombose met een verhoogd risico gepaard gaat.

Borstkanker

Ook de epidemiologische gegevens over borstkanker worden bevestigd. Deze Amerikaanse studie vond een toename van het aantal borstkankers met 26% en dit is vergelijkbaar met wat we vroeger reeds wisten door epidemiologische studies met een verhoogd risico met 35%. Om te begrijpen dat een verhoging van het risico met 26% erg klein is, moet men weten dat zwaarlijvigheid of alcohol inname, op zich, het risico reeds verhogen met 60%, en dat, ter voorbeeld, indien je eerste kind geboren wordt na de leeftijd van 30 jaar, het risico zelfs nog lichtjes hoger ligt. Een andere manier om dit uit te drukken is te stellen dat na langdurig gebruik van hormonen bij 1000 vrouwen er over een periode van 20 jaar 75 borstkankers zullen ontdekt worden ipv 60 indien geen hormonen genomen worden.

Over het belang van deze toename in het aantal borstkankers dat ontdekt wordt bestaat nog geen eensgezindheid. Dat bij iets meer vrouwen een borstkanker ontdekt wordt, betekent immers niet noodzakelijk dat door hormoongebruik meer vrouwen een borstkanker krijgen of aan borstkanker zullen overlijden. Men weet dat, en hierover is iedereen het eens , dat hormonen de meestal reeds bestaande borstkankers sneller zullen laten groeien. Daardoor zal men er ook meer ontdekken. Terzelfdertijd betekent dit ook dat de detectie vroegtijdiger gebeurt. Bovendien zijn volgens sommigen, maar hierover zijn niet alle studies eenduidig, de kankers ontdekt tijdens het gebruik van hormonen na de menopauze minder aggressief met een betere prognose en met minder kans op uitzaaiïngen. Hieruit volgt de hypothese dat de overleving beter zou zijn maar hierover is er geen eensgezindheid. De Amerikaanse studie stelt dat er op de korte periode van opvolging van 5,2 jaar niet meer sterftes waren door borstkanker. Het feit dat de toename in borstkankers pas na enkele jaren duidelijk wordt in deze WHI studie, past in de visie dat de groei van bestaande borstkankers versneld wordt en dat er hierdoor meer ontdekt worden. Rekening houdend met de schattingen over het aantal subklinische borstkankers in deze leeftijdsgroepen (het is toch geweten dat 1 vrouw op 10 borstkanker zal krijgen) is het bijna verwonderlijk dat niet meer kankers in hun groei versneld worden. Het is dan ook te betreuren dat deze studie vroegtijdig gestopt werd owv het verhoogde aantal borstkankers.

Cardiovasculaire accidenten

Wat cardiovasculaire accidenten betreft zijn de epidemiologische gegevens (een sterke vermindering van risico) en de gegevens van deze studie (een minimale verhoging) echt contradictorisch. Strict wetenschappelijk moet men stellen dat beide soorten studies hun specifieke beperkingen hebben zoals reeds uitgelegd. Als praktisch besluit voor de patiënt betekent dit dat men best rekening houdt met de individuele risico’s van patiënten, en dat oestrogenen alleen of met weinig progestagenen bij vrouwen zonder baarmoeder misschien te verkiezen zijn. De resultaten van andere grote nog lopende studies zullen hopelijk hierop een antwoord geven, maar terecht mag gevreesd worden dat de patiëntenselectie ook in deze studies dezelfde vertekening zal geven. Alles samen genomen, is het spijtig dat de vermindering van cardiovasculaire accidenten met 50% niet duidelijk werd geconfirmeerd. De minimale verhoging in deze studie is anderzijds geen argument tegen het gebruik van hormonen. Het moet worden beklemtoond dat er geen conclusies kunnen worden getrokken over specifieke hormonen en hun dosissen. Dit geldt zowel voor de geconjugeerde oestrogenen versus het zuivere oestradiol, als voor de multipele progestagenen die gebruikt worden. Dit kan worden vergeleken met de discussie rond orale contraceptie waarbij nieuwere pillen met nieuwe progestativa geïntroduceerd werden omdat verwacht werd dat ze een gunstiger effect zouden hebben op hart en bloedvaten. Na rapporten over een verhoging van thrombosen ipv een verlaging is er veel verwarring geweest. Men mag aannemen dat de geobserveerde effecten kunnen worden verklaard door het feit dat de nieuwere “pillen” vooral aan patiënten met een verhoogd risico werden voorgeschreven omdat men verwachtte dat ze beter waren. Praktisch is het ondertussen wel duidelijk dat er voorlopig geen echte argumenten zijn om een soort hormoon boven het andere te verkiezen.

Besluit

Als besluit is deze laatste WHI-studie over oestro-progestageengebruik na de menopauze een goed uitgevoerde grote studie die bevestigt dat hormonen na de menopauze de kans op osteoporose en op colonkanker verminderen. Ook het gunstig effect op baarmoederlichaamkanker bij gebuik van oestro-progestagenen wordt bevestigd. De gekende gegevens over een lichte toename in het aantal ontdekte borstkankers worden eveneens bevestigd. Over de interpretatie hiervan is er nog geen eensgezindheid. Sommigen nemen aan dat dit volledig kan worden verklaard door de snellere groei, die dan leidt tot vroegtijdige opsporing van minder agressieve kankers met minder uitzaaiingen, hetgeen eerder een pluspunt zou zijn. Het minimaal verhoogd risico op thrombo-embolieën is nogmaals bevestigd maar het gebruik van hormonen als primaire of secundaire preventie van cardiovasculaire accidenten blijft onduidelijk.

Voor de patiënt en de dokter betekent dit dat

(1) voorzichtigheid geboden is bij patiënten met een voorgeschiedenis van thrombo-embolieën of een risico op cardiovasculaire accidenten,

(2) dat het borstcarcinoomrisico (of eerder de vermindering van het risico) best met de patiënt wordt besproken,

(3) dat er medisch geen argumenten zijn om patiënten een hormonale therapie te onthouden en

(4) dat de verhoging van de kwaliteit van het leven erg belangrijk blijft. Hierop wordt niet ingegaan gezien dit in de WHI studie niet aan bod komt. Tenslotte is de discussie die sinds meer dan 15 jaar bestaat over verschillen in het type en de dosis van oestrogenen en progestagenen nog eens opgeflakkerd zonder dat iemand hierover een sluitend antwoord heeft. Rekening houdend met de hooguit minieme verschillen verwacht men zelfs geen antwoord in de volgende decennia.

Download dpf

Kommentaar bij de Million Women Study

Inleiding

Over het laatste decennium is een consensus gegroeid, gebaseerd op epidemiologische studies en op de randomised controlled trial (RCT) van de Womens Health Initiative Study (WHI ) studie dat bij vrouwen die een hormonale substitutietherapie (HRT) nemen meer borstkankers ontdekt worden dan bij deze die geen hormonen innemen. De geschatte relatieve risico’s (RR) liggen tussen de 1.35 en 1.25, en het risico neemt toe met de duur van inname.

Het was niet duidelijk of deze toename verband hield met de dosis of het type van oestrogeen dat ingenomen werd, met de manier van toedienen, of met het geven van een progestageen.

Het was evenmin duidelijk of het ontdekken van meer borstkankers een duidelijk nadeel dan wel een voordeel zou betekenen. Door de inname van hormonen, zouden bestaande kankers immers sneller groeien en dus ook sneller ontdekt worden. Of deze kankers meer of minder aggressief zouden zijn, wat het effect op uitzaaiingen is, en wat het effect op mortaliteit is blijft controversiëel.

De Studie en de resultaten

Britse vrouwen die zich aanboden voor routine borstkankerscreening werden gedurende 4 tot 5 jaar gevolgd. Het risico op borstkanker werd nagegaan en vergeleken met de inname van hormonen. Hierbij werd een onderscheid gemaakt tussen de duur van inname, het type hormoon dat gebruikt werd en de leeftijd van de patienten.

  1. Na de menopause zonder HRT daalt het risico in vergelijking met vrouwen net voor de menopause. Het relatief risico was 0.75 voor perimenopauzale vrouwen en 0.63 voor vrouwen na de menopauze.
  2. Bij vrouwen na de menopause die HRT genomen hadden, doch gestopt waren, was het relatief risico niet verhoogd
  3. Bij vrouwen na de menopause die bezig waren HRT te nemen,
  • het relatief risico op borstkanker was hoger dan bij vrouwen die geen hormonen namen

RR 1.30 voor oestrogeen alleen

RR 2.00 voor oestro-progestagenen, zowel voor sequentiele als voor gecombineerde therapie

RR 1.45 bij gebruik van tibolone (Livial)

  • Het relatief risico neemt toe met de duur van inname : opgesplitst voor zij die bezig waren HRT te nemen gedurende minder dan 1jaar, 1 tot 4, 5 tot 9 en >10jaar

RR : respektievelijk 0.81, 1.25, 1.32 en 1.37 voor oestrogenen alleen.

RR : respektievelijk 1.45, 1.74, 2.17 en 2.31 voor oestro-progestagenen.

  • Type of dosis oestrogeen en progestageen zijn niet belangrijk. Er is geen verschil tussen verschillende types oestrogeen ( geconjugeerde, 17-b oestradiol ), in de toedieningswijze (per os, transdermaal, inplantaties) en belangrijk ook niet tussen een lage en een hogere dosis. Er is eveneens geen verschil tussen de verschillende types progestageen die gebruikt werden.
  • De mortaliteit tgv van borstkanker over de gevolgde periode was net iets hoger bij vrouwen die bezig waren met HRT dan bij degenen die nooit hormonen genomen hadden. (relatief risico : 1.22) en dan bij deze die gestopt waren met HRT
  • Men weet sinds lang dat obesitas op zichzelf het relatief risico verhoogt. Het is dan ook logisch dat het relatief risiko door HRT gebruik meer stijgt bij magere vrouwen. Voor vrouwen met een BMI boven de 25 (obees) is het relatief risico 1.46 versus 1.97 voor de slankere vrouw. (uitgesplitst voor vrouwen die oestrogenen alleen nemen wordt dit 1.17 versus 1.53.

Interpretatie van deze studie

1. Het is een grote studie met een nauwgezette analyse en met als dusdanig belangrijke resultaten.

2. Het is een epidemiologische studie. Dit heeft als voordeel dat alle patientengroepen

Epidemiologische studies

Mortaliteit/100.000 vrouwen/jaar

Cardiovasculair

-320

Osteoporose

-30

Borstkanker

+50

Totaal

-300

onderzocht werden, dwz ook de magere en de dikke, de vrouwen met hypertensie en diabetes etc. Dit heeft als nadeel dat de groep die HRT nam misschien niet helemaal dezelfde is als de groep die geen HRT nam.

Gezien men best appels met appels en peren met peren vergelijkt, dan moet men zich realiseren dat :voor alle epidemiologische studies samen een verminderde mortaliteit van ongeveer 300 vrouwen/100.000/ jaar wordt gevonden (in deze modellen wordt rekening gehouden met de kans dat een ziekte voorkomt en met het relatief risico berekend in onderzoek). In dit model heeft men een vermindering in mortaliteit door cardiovasculaire accidenten van ongeveer 320 vrouwen/ jaar, een vermindering door osteoporose met 30 en een toename door borstkanker met 50.

3. Deze studie confirmeert de gekende gegevens over borstkanker, met enkele belangrijke aanvullingen

-een toename van het aantal borstkankers dat ontdekt wordt bij vrouwen die oestrogenen nemen. Deze toename neemt toe met de duur van inname . Het relatief risico is vergelijkbaar met hetgeen in alle voorgaande studies werd gevonden

-een grotere toename bij vrouwen die ook progesterone nemen. Dit was reeds enigszins verwacht uit voorgaande gegevens, doch een relatief risiko van 2 is toch verrassend hoog.

Extra kankers /10 jaar gebruik / 1.000 vrouwen

Extra Borstkankers

Extra baarmoederlichaamkankers

Totaal

Oestrogenen

5

10

15

oestroprogestagenen

19

0

19

-uitgedrukt in het aantal extra borstkankers per 10jaar gebruik door 1.000 vrouwen betekent dit voor oestrogeen alleen 5 extra, voor oestro-progestageen19 extra. Indien men rekening houdt met de extra 10 gevallen van baarmoederlichaamkanker bij vrouwen die alleen oestrogenen nemen, dan is het totaal extra kankers ongeveer hetzelfde of men nu oestrogenen alleen of oestro-progestagenen neemt.

4. Het blijft onduidelijk of een toename van het aantal ontdekte kankers een voordeel of een nadeel is : is het risico op overlijden aan borstkanker groter of kleiner ?

Meer kankers die ontdekt worden betekent niet noodzakelijk dat er meer kankers ontstaan. Alleszins is zeker dat het verband tussen ontstaan van borstkanker en HRT nooit is aangetoond. Bovendien neemt men aan dat tussen het ontstaan van borstkanker en de ontdekking (dwz zodra een zeker volume bereikt is) een 10 tal jaren verlopen. Mijn interpretatie van het feit dat meer kankers ontdekt worden, is dan ook dat bestaande kankers sneller gaan groeien en daardoor eerder ontdekt worden. Dit kan zeker het toegenomen relatief risico verklaren . Blijft de vraag of dit een voordeel is of een nadeel. Dit is kontroversieel gezien het onduidelijk is (beide gegevens zijn terug te vinden in de literatuur) of het type kanker meer of minder aggressief is, of er meer of minder uitzaaingen zijn, en of de mortaliteit hoger of lager is. In deze studie werd in de ganse onderzochte groep, een licht verhoogde mortaliteit vastgesteld (RR=1.22 ; limiet significant). Vergeleken met het totaal verhoogd risico van 1.66 op het ontdekken van een borstkanker in deze groep vrouwen kan dit betekenen dat het mortaliteitsrisico/per borstkanker lager ligt. Menzou kunnen stellen dat de follow up van 4-5 jaar te kort is om dit met zekerheid te besluiten. Anderzijds is de follow-up voor mortaliteit 1 jaar langer dan voor het ontdekken van borstkanker, en indien men dit als een trend beschouwd zou het verschil bij een langere follow-up het verminderd risico op mortaliteit bij borstkanker ondekt bij vrouwen die HRT nemen nog groter kunnen zijn. Spijtig genoeg is deze studie nog niet groot genoeg om een onderscheid te kunnen maken tussen de effecten van de verschillende vormen van HRT.

Besluit : bij vrouwen die HRT nemen worden meer kankers ontdekt, maar is de genezingskans groter dan bij vrouwen die geen HRT nemen (niet 100% zeker omdat de follow-up kort is). Indien men aanneemt dat HRT de groei versnelt zonder borstkanker te induceren, dan zal door HRT de totale mortaliteit van borstkankers lager liggen ; anderzijds is het wel zo dat een versnelde groei/vroegere ontdekking voor sommige patienten betekent dat ook de gevolgen ook vroeger optreden.

5. Deze studie bevat een reeks elementen die de visie “versnelde groei/snellere ontdekking” ondersteunen

-vrij onmiddellijk na het stoppen van de inname van hormonen daalt het risico tot het niveau van de vrouwen die geen hormonen nemen (interpretatie : de groei vertraagt)

-vrouwen na de menopause die geen hormonen nemen hebben een lager risico dan vrouwen net voor de menopause (interpretatie : de groei vertraagt)

-Dikkere vrouwen hebben een licht hogere concentratie oestrogenen in bloed, hetgeen kan verklaren dat hun relatief risico op een borstkanker ( lees : licht gestimuleerde groei) reeds toegenomen is. Bij gebruik van oestrogeen of HRT zal de extra toename dan ook kleiner zijn, in vergelijking met magere vrouwen die zonder HRT geen gestimuleerde groei hebben.

Algemene Besluiten

1. De Gegevens van deze studie over de kans op het ontdekken van een borstkanker zijn in de grafiek hiernaast samengevat. Hierin wordt de toename in het aantal borstkankers (die ontdekt worden) met de leeftijd weergegeven..
men_article_mws

bovenste grafiek

- de groene lijn : vrouwen na de menopause die geen HRT nemen

- de rode lijn : vrouwen na de menopause die oestro-progestagenen nemen. Deze lijn is berekend uit de gegevens van deze studie (19 extra/1000 vrouwen na 10 jaar inname)

- de gele lijn : vrouwen die enkel oestrogenen nemen

Besluit : het totaal aantal borst + baarmoederlichaamkankers is ongeveer hetzelfde

Middenste grafiek

- de blauwe stippellijn : het effect van een menopause of van het stoppen van HRT, dwz van een vermindering van de hoeveelheid oestrogeen in het bloed.

Onderste grafiek

Mijn interpretatie is dat het waarschijnlijk weinig verschil maakt of men hormonen zelf aanmaakt (ovariele productie tijdens de menstruele cyclus) of inneemt (HRT). Indien men de lijnen voor de menopause en na 10 jaar oestroprogestageen gebruik met elkaar verbindt dan ziet men dat deze lijn altijd wat hoger ligt dan de kurve voor vrouwen zonder hormonen na de menopause. Deze kan waaarschijnlijk naar links doorgetrokken worden (groene stippellijn bij vroegtijdige menopause of verwijderen van de eierstokken. Beide lijnen geven dan het aantal ontdekte kankers aan in functie van de leeftijd, bij vrouwen met en zonder hormonen (eigen productie of HRT). Het is niet onverwacht dat de effecten van oestrogenen en progestagenen voor en na de menopause, zelf geproduceerd of ingenomen, dezelfde zijn. Het voornaamste verschil is dat de rode kurve (met hormonen) naar links verschoven is tov de groene (zonder hormonen). Dit is consistent met de interpretatie snellere groei/snellere detectie.

2. Deze studie wijzigt niet fundamenteel mijn houding tov het toedienen van oestrogenen en progestagenen na de menopause. De eerste reden tot inname is ‘het zich beter voelen’.

3. het is erg belangrijk te weten dat de dosis en het type oestrogeen en progestageen weinig verschil maken voor borstkanker. Waarschijnlijk is het zo dat een kleine dosis volstaat om de groei van een borstkanker maximaal te versnellen. Met meer hormonen is er niet meer groei.

4. We hebben extra argumenten voor de hypothese ‘versnelde groei/versnelde detectie’. Het blijft onduidelijk of dit uiteindelijk een voordeel dan wel een nadeel zou zijn : deze studie toont indirect aan dat de kans te sterven aan een borstkanker lichtjes toeneemt (omdat meer kankers ontdekt worden), maar dat het risico per borstkanker lager is. Zeer in het algemeen, geldt hetzelfde waarschijnlijk evengoed voor vrouwen voor de menopause : moest men de eierstokken wegnemen zodra er geen verdere kinderwens is, dan zal het aantal ontdekte borstkankers waarschijnlijk dalen, maar zal de mortaliteit per borstkanker waarschijnlijk toenemen. Anders gezegd, voor borstkankerrisico’s zijn er evenveel argumenten om eierstokken weg te nemen voor de menopause als om geen HRT te geven na de menopause ; of omgekeerd evenveel argumenten, om geen eierstokken weg te nemen voor de menopause als om HRT te geven na de menopause.

5. Wel is het effect van progesterone verrassend groot. Indien we rekening houden met het toegenomen risico vooral na langdurig gebruik van HRT, is het misschien voorzichtig bij oudere dames geen progestagenen te gebruiken. Een borstkanker niet stimuleren tot versnelde groei zodat hij pas 10 jaar later ontdekt zal worden (alhoewel met een wat slechtere prognose) is misschien een wijze politiek bij iemand van bv 85 jaar. Alleszins is dit iets wat met de individuele patient moet besproken worden.

6. Bij vrouwen met grote borsten met veel klierweefsel is extra voorzichtigheid geboden omdat het ontdekken van borstkankers moeilijker is en dus later kan gebeuren. Nog een reden tot individualisering.

7. De toename van het relatief risico tijdens inname van Tibolone (Livial) is onverwacht, en moeilijk uit te leggen.

Algemeen besluit

Een grondige analyse van de resultaten Million Women Study, geeft een veel genuanceerder beeld over HRT dan de eerste persberichten lieten vermoeden

- “HRT geeft borstkanker” is een boutade, die moet vervangen worden door versnelde groei/versnelde ontdekking. Ook over de ge-associeerde mortaliteit moet een onderscheid gemaakt tussen minder mortaliteit/borstkanker en (waarschijnlijk) globaal verminderde mortaliteit, maar voor individuele vrouwen komt de kanker en zijn gevolgen wel een paar jaar vroeger.

- Het is belangrijk te weten, dat het voor borstkanker geen verschil maakt welke produkten, welke dosis en welke toedieningswijze verkozen wordt.

- Zoals gesteld na de WHI studie, dient HRT geindividualiseerd worden en moeten voordelen en nadelen afgewogen worden. Afwegen van voordelen en nadelen is niet altijd gemakkelijk owv de talrijke elementen die hierin meespelen, en omdat dit van patient tot patient verschilt. De elementen die hier bv in spelen is het verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten door HRT bij risiscopatienten, het feit dat de detectie van borstcarcinomen moeilijker is bij vrouwen met grote borsten met veel klierweefsel. Anderzijds is het niet zo duidelijk dat men risico’s vermindrt door de dosis te verminderen. De rol van de begeleidende arts, om voor de individuele patient na informatie de beste therapie te vinden rekening houdend met klachten, psychologie, wensen, en individuele kenmerken en risico’s wordt dan ook steeds belangrijker.

- Ongenuanceerde berichtgeving in slogantaal over iets complex als HRT is geen voordeel voor de patient. Hetzelfde kan worden gezegd over de perskonferenties waarmee dergelijke artikels worden aangekondigd, ipv eerst hierover een debat te hebben in de wetenschappelijke pers en/of verenigingen.

Share This