1. Endometriose kystes verdwijnen niet met medicale therapie : als ze toch verdwijnen is het waarschijnlijk geen endometriose.  De diagnose kan echter moeilijk zijn met echo.
2. Indicatie tot chirurgie zijn endometrioma’s die groot zijn en klachten geven : zonder klachten kan men doorgaans met  ‘kysten’ van minder van 5 cm een afwachtende houding aannemen.
3. Progestogeen alleen therapie met orgametril or lutenyl heeft gewichtstoename alsbelangrijke  bijwerking en is niet meer effectief dan een gewone gecombineerde pil. Het is een mythe dat men geen bloedverlies mag hebben
4. Cerazette is een laag gedoseerd progestageen met spotting als voornaamste neven effect
VG
Philippe R. KONINCKX,
Chief Medical Officer  Adhesion prevention,  eSaturnus NV
+32 486 271061  pkoninckx@esaturnus.com    www.eSaturnus.be
Prof em OBGYN  : KULeuven Belgium,  Univ of Oxford-Hon Consultant, UK, Univ Cattolica, Roma, Hon Prof State Univ Moscow. Outpatients and Surgery :  Leuven, Belgium  and Rome, Italy
Tel home   +32-16-462796   Cell : +32 486 271061  +39 347 2124480  pkoninckx@gmail.com
www.gynsurgery.org     www.gynsurgery.be   www.mondoginecologico.it

Chirurgie voor diepe endometriose bestaat erin de ganse nodulus weg te nemen, of door enkel de nodulus weg te snijden of door een darmresectie te verrichten.

Het wegnemen van alleen de endometriosenodulus zonder darmresectie  is bijna steeds (meer dan in 95%) mogelijk voor de laag gelegen endometriose en in 90% van een hoger gelegen sigmoid nodulus als de chirurg hiervoor de nodige expertise heeft. De pelvische chrirug zal immers tijdens de ingreep beslissen of een darmresectie nodig is. Indien er bovendien een ureterstenose is kan dit steeds terzelfdertijd worden behandeld.   Darm en ureter chirurgie gebeurt in samenspraak met abdominale heelkunde en urologie maar het is de gynaecoloog-pelvische chirurg die beslist, en bijna steeds de ingreep uitvoert .

Minder ervaren gynaecologen vragen vaak de abdominaal chirurg en/of de uroloog om het deel van de chirurgie uit te voeren dat ze zelf niet kunnen.  Realiteit is dat in dat geval bijna steeds een darmresectie wordt uitgevoerd voor nodulussen van meer dan  cm.

De 3 redenen waarom een darmresectie moet worden vermeden

Een darmresectie is vaak nutteloos.  Dit wordt pas duidelijk als achteraf microscopisch geen endometriose wordt gevonden (dus verkeerde diagnose)of wanneer achteraf blijkt dat de endometriose buiten de  darm gelegen is, zonder infiltratie van de spierlaag (dus niet nodig)

een darmresectie is niet nodig want het kan eenvoudiger terwijl de resultaten niet beter zijn

een lage darmresectie gaat gepaard met levenslange complicaties zoals 30% blaasklachten, 30% darmklachten en 40% sexuele problemen als anorgasmie

Hoe kan de patient oordelen of een darmresectie nodig zals zijn : dit is voor de patient moeilijk beoordeelbaar. Het enige houvast is aan de gynaecoloog te vragen hoe groot de nodulus geschat wordt en wat zijn percentage darmresecties is voor dit volume. Als de gynaecoloog bereid is een videoregistratie van de ganse  ingeep  te maken en u een kopij te geven dan is hij waarschijnlijk voldoende zelfzeker.

Kan de patient achteraf weten of een darmresectie nodig was ?  Ja, het volstaat het microscopisch onderzoek van de darm op te vragen en de diepte van de infiltratie na te kijken. Indien een volledige videoregistratie beschikbaar is, dan is de beoordeling uiteraard vrij makkelijk.

Besluit : vermijd nutteloze darmresectie en kontroleer als patient of een darmresectie wel nodig was

P. R. Koninckx

Hier werd haar gezegd dat, er een belangrijk recidief van endometriose was zoals vastgesteld met echografie, en dat  een darmresectie absoluut nodig was  omdat een IVF pick-up anders onmogelijk was.  Een rectumresectie was bovendien de voorwaarde om met IVF te starten.

Bespreking : Dit verhaal bevat  fundamentele vergissingen en is niet correct

Het is moeilijk met echografie het onderscheid te maken tussen een recidief van endometriose en fibrose na chirurgie. Met deze indicatie een darmresectie doen zet de deur open voor het uitvoeren van  nutteloze darmresecties   zeker als achteraf microscopisch geen endometriose wordt gevonden.

Echografie is zoals viool spelen : sommigen toveren prachige muziek,  maar niet iedereen die op een viool krast speelt muziek.  De diagnostische accuraatheid van echografie voor recidief diepe endometriose kan hiermee vergeleken worden.

Na meerdere ingrepen zijn uitgebreide vergroeiingen bijna onvermijdelijk.

een darmresectie zonder pijnklachtgen , enkel voor IVF voor infertiliteit , is zinloos.

Na meerdere ingrepen, wordt herhaalde  chirurgie, zonder ernstige dwingende klachten, met een normaal kontrastlavement best vermeden. Zeker een darmresectie

Een darmresectie zal  de kansen op zwangerschap niet verhogen.

Prof  PR Koninckx

Zie tekst hieronder : voor de volledige discussie zie engelse versie

AAGL-ENDO-EXCHANGE Digest – 28 Dec 2010 to 29 Dec 2010 (#2010-156)Date: Wed, 29 Dec 2010 20:00:34 -0500
From: Philippe R Koninckx
Subject: 31 y.o. with firm rectovaginal mass and intermittent hydronephrosis

To the ongoing discussion we would like to add some remarks, backed up with direct links to the articles referred to.
1. We fully agree with David Redwine that this lady needs surgical excision of all deep endometriosis. It is unclear whether LHRH agonists may be usefull. We do not recommend this since we have the impreesion that planes of cleavage become more difficult.
2. We do consider it a mistake to do IVF in a woman with a rectovaginal nodule as presented at the ESGE meeting in Amsterdam 2008.
3. In addition if the hydronefroses would not regress during an eventual pregnancy, it will become a painful decision what to do.(as I saw once)
4. We stronly oppose the concept of at team is required to treat the ureter. First for the lower ureter as written in Fertil steril last year any lesion can be treated conservatively and ureter reimplantation has no place anymore as a first line of treatment. Since in Europe mainly gynaecologists have the required skills and expertise for an eventual ureter reanastomosis, we recommended that the lower ureter should be considered part of gynaecology. Anyway the patient should be informed about the available skills otherwise informed consent cannot be obtained.
5. In over 2000 deep endometriosis excisions of the rectum or rectosigmoid, a low rectum resection was only needed a few times. This opens the discussion why we always try to avoid low bowel resections. Indeed as reported in up to 14% of women no endometriosis was found in the resected specimen , while the long term problems (sexual-bowel bladder) of low bowel resections well. Unfortunately most of bowel resections seem to be decided before surgery Again the patient should be informed about the available skills otherwise informed consent cannot be obtained, and a bowel resection can hardly be considerd an alternative to lack of expertise. ( http://www.gynsurgery.org/top-navigation/surgery/informed-consent/ )
6. As debated at the ESGE meeting in Barcelona this year, I do not see any advantage in using a robot for this type of surgery. Moreover we did not find any published data that would demonstrate superiority of the robot. ( http://www.gynsurgery.org/hysterectomy-myomectomy/robotic-surgery-is-not-superior-and-potentially-dangerous/ )

Philippe R. Koninckx , Carlo De Cicco, Anastasia Ussia
University of Leuven Belgium and Gruppo Italo Belga, Rome Italy
pkoninckx@gmail.com www.gynsurgery.org mondoginecologico.it

no conflicts of interest

PS : please notic the comment of Dr Charles Koh below confirming the concepts on team effort, the blind leading the blind. “A ‘team’ effort here is illusory if the gyn. is
relying on the surgeon or urologist to do the dissection for him/her.”

Het “vergeten” van chirurgische instrumenten in de buik van de patient  kreeg recent veel aandacht in de kranten, maar is gelukkiglijk zeer zeldzaam.  Testaankoop vermelde zelfs een cijfer van 20000 medische fouten per jaar in Belgie.  Google  ‘medische fouten’  en het probleem en de stakeholders zijn duidelijk.  Dit is echter het tipje van de ijsberg.

Een veel frequenter probleem, alleszins in chirurgie,  is de onduidelijkheid rond informed consent en de kwaliteit van een ingreep.  Het is immers zelden echt duidelijk welke behandeling de patient  mag verwachten  : de momenteel beste of de meest gangbare. Belangrijk is dat het gemiddeld 10 tot 20 jaar kan duren vooraleer vernieuwing/verbetering algemeen ingang vind.  Deze website ontstond eigenlijk om de patient te informeren en deze problemen aan te kaarten

De kwaliteit van de operatie was niet optimaal

Men moet weten dat  er geen kontrole is op de kwaliteit van individuele ingreep.  Het enige dat soms gemeten wordt zijn de komplicaties en dan nog is het zeer moeilijk aan te tonen dat er iets misliep.  Net om deze reden pleiten we al jaren voor het systematisch registreren van elke operatie op video, zodat kontrole achteraf mogelijk is.  Hiertegen blijft zeer veel weerstand bestaan voor diverse reden. Een zaak is zeker , voor de prijs moet men het niet laten want voor de prijs van 1 CD/<1€ kan men een volledige ingreep registreren. Als voorbeeld zie ons artikel over ureterchirurgie waar het zonder videoregistratie onmogelijk is achteraf het onderscheid te maken tussen medische fouten, accidenten en noodzakelijke ingrepen.

Mindere kwaliteit doet zich voor op vele manieren zoals

een ingreep duurt veel langer dan nodig dwz, nutteloos lange anaesthesie, hogere kosten voor de maatschappij, en vooral veel meer postoperatieve vergroeiingen, met achteraf infertiliteit, pijn en heringrepen
de chirurg heeft een beperkte ervaring : de patient zou  moeten weten dat een chirurg nog volop in zijn leerkurve is en bv een ingreep voor de eerste keer uitvoert. Dit stelt een probleem voor de begeleiding van opleiding. Het probleem is nog groter geworden met de endoscopische chirurgie waar het begeleiden moeilijker  is en waar onervaring tot zeer lange operatietijden leidt.
Onnodig veel bloedverlies met opnieuw ook vergroeiingen als gevolg
Onvolledige ingrepen zodat de ingreep achteraf moet herhaald worden. Dit is een internationaal probleem voor diepe endometriose chirurgie.
Overdreven uitgebreide ingrepen, zoals systematische darmresecties voor diepe endometriose zonder enig aangetoond voordeel tov de conservatieve discoide resectie. Dit werd in een van onze recente artikels beklemtoond en dit bleek ook duidelijk in de PhD thesis van Jean Squifflet olv Prof Donnez aan de UCL.
Onnodig beschadigen of wegname van eierstokken. Dat dit een belangrijk probleem is volgt uit de vaststelling dat de betere chirurgische groepen publiceren dat er na ovariele chirurgie geen verlies van eicelreserve is, terwijl de IVF groepen publiceren dat dit zeer frequent is. Dus veel vrouwen werden niet optimaal behandeld zoals ik 3 jaar geleden verdedigde op een debat van de AAGL in Las Vegas.  Dit verklaart ook dat ik bij het krijgen van ASRM prijs – the distinguished surgeon award- in Philadelphia aankaartte  dat IVF dokters vaak een conflict of interest hebben bij de indicatiestelling en slechts een basis chirurgische opleiding hebben
Een laparotomie uitvoeren als een laparoscopie technisch even goed kan. Hoe groot dit probleem is wordt duidelijk als men bedenkt dat de onze groep van pioniers sinds 1996 alle hysterectomies laparoscopisch (of vaginaal) uitvoeren : als men dan ziet hoeveel laparotomies er nog gedaan worden in 2010  Belgie en in de USA. En dit geldt voor nagenoeg alle ingrepen in de gynaecologie. Ook in de oncologie blijven veel  oncologen laparotomies doen. Dan lijkt het logischer een erkenning ‘pelvisch chirurg’ in te voeren dan te ijveren voor een aparte erkenning oncologie in de gynaecologie.

De indicatie voor de operatie was verkeerd

Het is nog erger als de indicatie verkeerd was.  Dit komt in gynaecologie vooral voor bij hysterectomies waar nogal wat baarmoeders worden weggenomen zonder dat het echt nodig is, of dat het veel eenvoudiger kon (bv hysteroscopisch, of met medicatie voor bloedingen). Als men bedenkt dat de kans op een hysterecomie  tussen de landen varieert van 50% (USA) naar 35% (Belgie) naar 25%(UK) naar 17%(Zweden)  dan is het duidelijk dat er een probleem van indicatiestelling  is. Ook voor bekkenbodemchirurgie is er een probleem, en zijn er niet zoveel specialisten die alle technieken beheersen gaande van de vaginale ingrepen, over de promontofixatie,  het paravaginaal defect en de laparoscopische Burch.

De operatie was niet nodig of vermijdbaar

Dit gebeurt niet alleenvoor hysterectomie, of  de wegname van een eierstok als een eenvoudige kystectomie volstaat.   Het is nog erger een darmresectie te doen voor endometriose, bij iemand die achteraf blijkt geen endometriose te hebben.

Onvolledig informed consent bij gebrek aan informatie

Zelden krijgen patienten volledige informatie die hen toelaat te oordelen over de indicatie van de ingreep  en de  ervaring en de resultaten van de chirurg .  Nog minder is het standaard dat men zegt dat een laparotomie voorbijgestreefd is,  als men zelf de laparoscopische chirurgie niet beheerst.

Prof PR Koninckx

Om dit te begrijpen dient men de medisch-politieke achtergrond van endometriose te kennen.

Endometriumcellen buiten de baarmoeder noemt men endometriose. Dit is een microscopische beschrijving maar de vraag blijft of dit ook abnormaal -een ziekte- is ? Dit lijkt op het eerste zicht een wetenschappelijke discussie over het ontstaan  en pathophysiologie , maar er is een belangrijke medico-politieke achtergrond.

<a href=”http://www.gynsurgery.be/topics/endometriose-overview/#info“>Typische, kystische en diepe endometriose als drie afzonderlijke eindpunten en ziektes </a>beschouwen worden symptomen verstaanbaar. Bovendien – zoals elke andere goedaardige tumor, bv een fibroom, – is dit niet recidiverend is als de chirurgie volledig was. Gezien diepe endometriose bovendien tot de technisch meest moeilijke chirurgie behoort heeft dit geleid tot het concept van de Pelvische chirurg met beklemtonen van de kwaliteit van de chirurgie en bovendien een roep voor kontrole van kwaliteit door registratie.
Endometriose als één pot nat beschouwen, maakt dat endometriose progressief en recidiverend is terwijl het verstaan van de symptomen moeilijk wordt gezien deze erg verschillen voor elk type letsel. En toch krijgt men de indruk dat de meerderheid van de artsen deze visie steunt. Om dit te begrijpen moet men de medico-politieke achtergrond van endometriose verstaan.

De medico-politieke achtergrond van endometriose

Endometriose is een ‘billion dollar business’ . Het komt veel voor en als belangrijke oorzaak van pijn is en van infertiliteit, twee frequente  klachten heeft het een centrale plaatsin de gynaecologie . Er zijn naast de patienten , de gynaecologen,  de farmaceutische industrie en de ziekenfondsen (die moeten betalen) zijn er nog andere minder duidelijk zichtbare stake-holders in de endometriose business. Eerst de chirurgie voor endometriose. Recent , met de ontwikkeling van de endoscopie is chirurgie en de “ontdekking” van het belang en de moeilijkheidsgraad van de diepe endometriose is de chirurgie van endometriose verschoven van iets dat iedereen zogezegd technisch aankon, naar endoscopische level III chirurgie. Simultaan is in de infertiliteits behandeling de klemtoon weggegroeid van micro-chirurgie naar IVF.
IVF centra met excellente chirurgie zijn uitzonderlijk geworden en in de literatuur ken ik niemand meer die én een autoriteit is in endoscopische chirurgie én in IVF. Dit heeft als direct gevolg dat een accurate doorverwijzing belangrijker wordt. Indien dit niet gebeurt volgt IVF met een nodulus achter de baarmoeder, onvolledige chirurgie en vermijdbare darmresecties, iets dat uitvoerig wordt besproken op deze website.
Kwaliteitskontrole in de chirurgie door (verplichte) videoregistratie stuit op veel weerstand voor diverse redenen. Naast (terechte) medico-legale bedenkingen en weerstand tegen big brother scenarios realiseert iedereen zich het potentieeel impact op zijn dagelijkse praktijk, als niet meer ieder specialist zou geacht worden alles te kunnen doen.
Minder bekend is het probleem van de terugbetaling van chirurgie , iets dat indirect  direct verband heeft met videoregistratie. Endometriosechirurgie kost in Belgie een paar honderd euro, ook voor de (discoide) resectie van een diepe endometriose . Als men voor diepe endometriose een darmresectie uitvoert dan kost dit bijna duizend euro, en dit terwijl de discoide resectie zonder darmresectie technisch moeilijker is en duurt langer. Het prijs erschil is groot  met als risico dat het psychologisch tot scheeftrekkingen kan leiden, gezien de indruk van velen dat ‘duurder beter is’. Anderzijds kan men de prijs voor een discoide resectie niet optrekken, want dit zou de ziekenfondsen teveel kosten als endometriosechirurgie plots veel duurder zou worden. De enige mogelijkheid om dit probleem op te lossen is een differentiatie in te voeren tussen de ernst van de chirurgie, hetgeen praktisch alleeen kan mits kontrole over de ernst van chirurgie. In Italie is er momenteel een wetsvoorstel in de maak, om terugbetaling van diepe endometriosechirurgie te koppelen aan videoregistratie  van de ingreep.  Ook in Engeland werken de privaatverzekeringen aan een regeling die de terugbetaling van discoide resectie (die een darmresectie vermijdt) op het niveau te brengen van een darmresectie, op voorwaarde dat een videoregistratie van de ingreep gebeurt. Het feit dat er na darmresectie niet altijd endometriose wordt gevonden onderlijnt nog het belang van kontrole door de overheid van de indicatie en van kwaliteit van chirurgie .
Onderzoek over endometriose is uiteraard belangrijk. Maar onderzoek betekent ook financiering van projecten. Nog altijd steunt veel onderzoek en dus de financiering op de inplanting van endometriumcellen en het voorkomen ervan. Als inplantatie van cellen normaal bij iedereen voorkomt, en subtle letsels onbelangrijk zijn en geen ziekte, zolas ik reeds 10 jaar terug schreef,  verschuift de klemtoon en dus ook de verdeling van de fondsen naar goedaardige tumoren. En wie beslist hierover : de meerderheid binnen een groep specialisten.

Een heel kleine groep pelvische chirurgen versus een overgrote meerderheid. Ook de discussie over centers met excellente chirurgie versus centers of excellence zoals recent beschreven past in deze tegenstelling.

Een heel kleine groep steunt het concept van de pelvische chirurg die darmresecties voor diepe endometriose vermijden. Gezien de diepe endometriose gelukkig zeldzaam is zijn er ook niet zoveel nodig. Met een recidief percentage van 1% steunt dit op het concept goedaardige tumor = weg is weg .
De overgrote meerderheid is hier tegen gekant zij het voor wisselende redenen.

Zij die momenteel over de opleiding beslissen. Het concept “pelvische chirurg” druist lijnrecht in tegen de huidige subspecialisaties in de gynaecologie.
Om niet te verwijzen. Elke chirug kan darmresecties doen. Dus dit kan iedereen en overal. Eventueel zou zelfs de veel hogere prijs mede een rol kunnen spelen. De lokale relatie tussen de gynaecoloog en de chirurg is eveneens belangrijk.
De overgrote meerderheid is tegen kwaliteitskontrole in de chirurgie voor een of andere reden, zoals gediscussieerd.
De fertiliteitslobby. Goede chirurgie is immers een preventie van IVF tegen een veel lagere kost. De mondiale verschuiving van fertilteisbehandeling naar (veel duurdere) IVF behandeling, door sommigen ‘medico industrieel genoemd
De oncologen zijn tegen elk argument dat tegen het concept van een aparte subspecialisatie en dus beschermde subgroep ingaat.
Zelfs veel wetenschappers zijn tegen owv de verschuiving van fondsen voor onderzoek over inplanting naar benigne tumoren, daar waar de meeste ouderen en gezaghebbende een verleden hebben van onderzoek of interesse in inplantatie.

Prof P. R. Koninckx