+32 16462796 pkoninckx@gmail.com
Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images
Groei Baarmoederslijmvlies gedurende de cyclus
Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images
Junctional zone in baarmoeder

Endometrium is het slijmvlies van de binnenkant van de baarmoeder dat elke maand groeit en afschilfert gedurende de menstruatie .

Endometriose

Endometriosis is bij definitie endometrium buiten de baarmoeder. Adenomyose is endometrium in de wand van de baarmoeder

Geschiedenis van Endometriose

  • Cullen beschreef reeds in 1880 recto-vaginale endometriose.
  • Sampson beschreef de cystische ovariële endometriose in 1921.
  • omdat endometriose ook voorkwam bij vrouwen zonder baarmoeder ontstond de metaplasia theorie
  • Na 1975 realiseerde wij ons dat typische letsels erg frequent waren.
  • In 1986 beschreef Janssens de niet gepigmenteerde subtle endometriose
  • Diepe endometriose wordt in 1989 beschreven door Cornillie en Koninckx

The Implantatie - metaplasie theorie

Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images

In 1921 stelde Sampson dat endometriale cellen die bij de menstruatie in de buikholte terecht komen kunnen inplanten en zich ontwikkelen tot endometriose. Deze theorie is de meest gangbare omdat retrograde menstruatie bij alle vrouwen voorkomt (Koninckx 1981) en dat deze cellen kunnen inplanten. Volgens deze theorie zijn endometriose en endometriumcellen dus dezelfde. Het probleem is dat er geen uitleg is waarom er progressie is bij sommigen en niet bij iedereen.

Verspreiding langs de bloedbaan en de lymfe

Verspreiding langds de bloedbaan legt longendometriose uit. Bij 50% van diepe endometriose is er endometriose in de lymfeklieren.

De endometriotic disease theory
Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images

Wij beschreven deze theorie (Koninckx P.R, Kennedy S., Barlow D., Gyn Obstet Invest 1999,47,1-10) om de progressie uit te leggen . Implantatie gebeurt bij iedereen en is een normaal fysiologisch verschijnsel. De vroegtijdige ‘subtle’ endometriose zijn dan ook niet belangrijk en geen ziekte en geen oorzaak van pijn of infertiliteit.

Als er een verandering/mutatie in de kern optreedt dan ontwikkelen deze letsels zich verder tot typisch, cystische of diepe endometriose afhankelijk van het soort mutatie. Endometriose is dus een goedaardige tumor zoals een fibroom. deze theorie legt uit waarom er progressie is bij sommigen, waarom soms zeer ernstige letsels gevonden worden bij jonge vrouwen, waarom de ziekte erfelijk is, dat diepe en cystische endometriose clonaal zijn, en waarom na volledige excisie er bijna geen recidieven optreden en waarom dioxine en bestraling endometriose kunnen veroorzaken. Zoals voor elke goedaardige tumor is chirurgie de keuzebehandeling.


Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images

Endometriose zijn minstens 3 verschillende ziektes

Verschillende letsels

Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images
De incidentie ende klachten verschillen volgens het letsel

Klinisch zijn er verschillende letsels

  • subtle
  • typische
  • cystische
  • diepe
  • adenomyose
  • peritoneale pockets
  • müllerianose
  • ovarian remnant

Dit klopt met de endometriose ziekte theorie. Progressie gebeurt na en volgens de cel mutatie.

Op het ogenblik dat de diagnose wordt gesteld zijn de meeste letsels niet meer progressief. Sommige diepe endometriose kunnen snel progressief zijn. Er is geen evidentie dat oppervlakkige letsels de kans op zware letsels verhogen.

Dus een niet progressieve ziekte, zonder recidieven na volledige chirurgie.

  • 1% for diepe
  • 5% for cystische
  • 20 % for typische

Waarom wordt endometriose zo vaak progressief met veel recidieven genoemd ?

FOUT = 1 ziekte ENDOMETRIOSE
JUIST= 3 ziektes Typische, Kystische en diepe Endometriose

Pathophysiologie

(voor een grondige discussie :download “epidemiology of endometriosis”)

Volgens de Sampson theorie begint endometriose met retrograde menstruatie en inplanting van deze cellen en is progressie onvermijdelijk. Dus is endometriose progressief en recidiverend,   en is oppervlakkige endometriose de voorbode van ernstige letsels en een alibi voor onvolledige chirurgie omdat recidieven toch onvermijdelijk zijn
de Endometriotic disease theorie : retrograde menstruatie en inplanting zijn normaal.  De ziekte ontstaat na een cel-mutatie, zoals elke goedaardige tumor. Endometriose is dus niet progressief en niet recidiverend typische,cystische en diepe endometriose zijn drie eindstadia, d.w.z. dat de groei na een zekere tijd stopt terwijl lichtere vormen geen voorbode van ernstige letsels Zijn Dus chirurgie moet volledig zijn

Dit verklaart waarom er zoveel verschillen circuleren over de incidentie in vrouwen met pijn of infertiliteit

80% hebben endometriose dit is zo hoog omdat subtle endometriose dat eigenlijk geen ziekte is meegerekend wordt
40% hebben typische endometriose 10% hebben kystische endometriose 3% hebben diepe endometriose
.
endometriose veroorzaakt pijn en infertiliteit en omdat bijna iedereen subtle letsels heeft is dit verkeerdelijk de verklaring van de pijn of infertiliteit
Klachten variëren volgens het type letsel subtle letsels : geen klachten typische infertiliteit (?) pijn (+ in 50%) cystische infertiliteit (++) veel pijn (++ in 80%), diepe endometriose infertiliteit (?) pijn (+++ in 95%).
.
De rAFS classificatie met lichte (oppervlakkige), matige en ernstige (cystische) vormen veronderstelt progressie
Subtle is geen ziekte Diepe endometriose moet apart geklasseerd worden want het zijn de ernstigste letsels, maar volgens rAFS maar in klasse II
.
  • Volgens de Sampson Theory is progressie onvermijdelijk na implantatie
  • Onvolledige chirurgie heeft veel recidieven
  • Medische therapie steunt op de Sampson theory

Laparoscopy is nodig voor de diagnose

Stap 1 Endometriose wordt vermoed bij pijn of infertiliteit

Maar symptomen kunnen geen diagnose stellen!!Aard van symptomen en uitstraling kunnen wel erg suggestief zijn.Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images

Stap 2 : Klinisch onderzoek en echografie

Het klinisch onderzoek kan enkel volgende letsels vinden

  • cystische endometriose zo groter dan 3 cm
  • diepe endometriose indien laag gelegen en groot en dan nog maar in 50%
  • kan nooit endometriose uitsluiten

Echografie

  • is de keuzemethode voor cystische ovariële endometriose
  • kan de diagnose stellen van diepe endometriose maar met minstens 10% vergissingen zowel vals positief als vals negatief.
  • stelt de diagnose van grotere adenomyose nodules
  • kan nooit endometriose uitsluiten

Stap 3 : Men neemt de beslissing een laparoscopie te doen

  • De beslissing wordt genomen op basis van symptomen en klinisch onderzoek
  • de beslissing zou nooit mogen gebaseerd zijn op MRI of echografie alleen.
  • Indien diep endometriose vermoed wordt dan worden pre-operatief best aanvullende onderzoekingen gedaan.

Step 4 : Laparoscopie and chirurgie

Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images

endometriose van de appendix : vaak gemist zonder expertise

  • een laparoscopie is nodig voor de diagnose van alle vormen van endometriose
  • hiervoor heeft de chirurg de expertise nodig T
  • ideaal gebeurt de chirurgie onmiddellijk tijdens de laparoscopie als de chirurg dit kan ; zoniet gebeurt best geen chirurgie en wordt de patiënt verwezen
  • geen chirurgie is beter dan onvolledige chirurgie : de eerste ingreep is de meest belangrijke

Er is veel eenvoudige endometriose - weinig ernstige endometriose.

  • De ingangspoort is doorgaans de huisarts of de algemene gynecoloog voor klachten van pijn en/of infertiliteit.
    Voor pijn wordt vaak een afwachtende houding aangenomen en medicatie gegeven,
    voor infertiliteit volgt een doorverwijzing naar de fertiliteitsspecialist.
  • Over de jaren is de klemtoon verschoven van chirurgie naar IVF.  Met als gevolg dat IVF centra met excellente chirurgie zeldzaam zijn geworden en dat niemand van de jongeren nog  een autoriteit is én in chirurgie én in IVF.
  • Er is geen kwaliteitscontrole in de chirurgie : door videoregistratie stuit op veel weerstand o.a. owv  medico-legale bedenkingen en  weerstand tegen big brother toestanden
  • De pelvische chirurgen zijn een heel kleine groep versus een grote meerderheid niet chirurgen.Het concept “pelvische chirurg” past niet in de de huidige subspecialisaties in de gynaecologie.

3 verschillende endometriose specialisten met een verschillende behandelingen

The Fertiliteits-Specialist

De meeste fertiliteitsspecialisten zijn momenteel IVF specialisten en hebben enkel een basisopleiding in chirurgie. Dit is voldoende voor de behandeling van oppervlakkige endometriose. Chocolade cysten kan makkelijk lijken, maar bij onvoldoende ervaring riskeert men het ovarium onherroepelijk te beschadigen. Voor diepe endometriose gebeuren (te)veel darmresecties samen met de darmchirurg.

The medische therapie specialist

Veel gynaecologen houden zich vooral met medische therapie bezig. Zij proberen chirurgie te vermijden en opereren enkel oppervlakkige endometriose. Wereldwijd vormen de gynaecologen die diepe endometriose opereren (zonder darmresecties) een kleine groep die zich meer en meer als ‘pelvische chirurgen’ organiseren en profileren.

Prof Koninckx Philippe onderscheidingen voor menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, imagesVeel minimale endometriose maarweinig pelvische chirurgen

The pelvische  chirurg.

Er zijn niet veel pelvische chirurgen, want diepe endometriose is niet zo frequent en behoort chirurgisch technisch tot de moeilijkste chirurgie en het hoogste opleidingsniveau owv de infiltratie van de darm en de ureter. Deze groep doet zelden een darmresectie.


click hier om te weten tot welke groep de endometriose specialisten behoren

Er is veel oppervlakkige endometriose,  en veel gynaecologen met een basisopleiding die dit behandelen. Veel basischirurgen en enkele pelvische chirurgen veronderstelt een correcte doorverwijzing.  zo niet volgt minder aangepaste chirurgie of nutteloze medikale behandeling of (te snel) IVF. Besluit : we hebben centers of excellente chirurgie nodig en geen centers of excellence voor endometriose t.

The diagnose van diepe endometriose wordt vaak gemist

Zonder een laparoscopie zal de diagnose gemist worden bij 80%.  De patietn zal eerst worden gezien door de huisarts of andere specialisten. Zonder vermoeden van diepe endometriose en zonder laparoscopie bestaan 2 risico’s

  • IVF  met een diepe nodulus en achteraf een frozen pelvis
  • langdurige en vaak nutteloze medische behandeling zonder echte diagnose

Als de laparoscopie gebeurt zonder de nodige opleiding riskeert men

  • dat diepe endometriose niet wordt herkend
  • zeker endometriose t.h.v. de appendix
  • onvolledige chirurgie die de daaropvolgende chirurgie enkel moeilijker maakt
  • vermijdbare darmresecties .

What is nodig

Medische behandeling geneest nooit endometriose

  • Het kan endometriose minder actief maken zoals na de menopauze
  • het kan tijdelijk pijn verminderen

Enkel chirurgische excisie geneest endometriose

  • op voorwaarde dat alle endometriose herkend en verwijderd wordt
  • hiervoor is een chirurg nodig met de nodige expertise en vaardigheid
  • geen chirurgie is beter dan onvolledige chirurgie. Als de chirurg niet de nodige vaardigheid heeft moet de patiënt worden verwezen.

Enkel video-registratie laat toe chirurgie te beoordelen

gynecology endometriosis, laparoscopic surgery, hysterectomy,pelvic pain, pelvic floor, prolapse, endometriosis therapy, menopause, images Met veel vergroeiingen
Typische endometriose
Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images Subtle endometriose

 

Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images diepe endometriose
Gynaecologie informatie menopauze, endometriose, laparoscopische chirurgie, hysterectomie, pelvische pijn, prolaps, verzakking, images cystische endometriose

Samenvatting : Endometriose varieert van lichte oppervlakkige vormen tot ernstige vormen als chocoladekysten en diepe endometriose . Typische endometriose komt voor in 50% van de vrouwen , kystische ovariële in 20% en diepe in 2-3%. Een laparoscopie is nodig voor de diagnose in 100% van de oppervlakkige letsels, en meer dan 50% van de diepe endometriose. Echografie/MRI kunnen nooit de diagnose uitsluiten. Tijdens de diagnostische laparoscopie kan bovendien de nodige chirurgische excisie gebeuren zo de chirurg de expertise heeft ; zoniet kan de patient verwezen worden. Chirurgie is de enige effectieve behandeling. Het niet volgen van deze eenvoudige regels is de voornaamste oorzaak van problemen

Share This