+32 16462796 pkoninckx@gmail.com

Symptomen en diagnose van Endometriose

4 letsels :Subtle, oppervlakkige, chocoladekysten en diepe endometriose

De prevalentie en symptomen wisselen volgens het type van endometriose

Oppervlakkige letsels Subtle letsels in 80% van vrouwen geen pijn geen infertiliteit
  Typische letsels in 30-50% pijn +   in 50% infertiliteit ??
Ovariële endometriose Kystische Ovariële endo in 15-20% van vrouwen pijn ++ in 70% infertiliteit +++
Vast weefsel Tumoren Diepe endometriose in 5% of minder pijn +++ in 95% infertiliteit ???

 

Veel lichte vormen , weinig ernstige vormen en weinig advanced surgery


Veel lichte vormen, weinig diepe

Weinig pelvische chirurgen nodig

Dit verklaart de VERWARRING ROND ‘ENDOMETRIOSE’
Oppervlakkige endometriose met weinig klachten is zeer frequent en er zijn dus veel dokters die dit aankunnen. Pijn is minder ernstig en aanwezig in maar de helft van de vrouwen. Het verband met infertiliteit is onduidelijk. Chirurgie is eenvoudig en hoort tot het basisniveau chirurgie

Diepe endometriose is zeldzaam, met heel veel pijn en is zeer moeilijke chirurgie. Dus zijn er niet veel ‘pelvische chirurgen’ met ervaring - en er zijn er ook niet veel nodig.. .
Besluit : Veel eenvoudige pathologie en veel gynaecologen versus zeldzame zware pathologie en een paar pelvische chirurgen.
tenzij de doorverwijzing adequaat gebeurt resulteert dit ofwel in geen chirurgie en langdurige medische behandeling, ofwel in onvolledige chirurgie en/of in vermijdbare darmresecties.
Endo is een oorzaak van infertiliteit ja voor Kystische ovariële ; onduidelijk voor Typische en Diepe endometriose
Endo is een oorzaak van pijn ja voor diepe en kystische, in 50% voor typische, neen voor subtle
Omgekeerd : In vrouwen met pijn is het vinden van endometriose geen bewijs dat de endometriose ook de oorzaak van de pijn is
omgekeerd : In vrouwen met infertiliteit : het vinden van endometriose is niet altijd de verklaring van de de infertiliteit

Endometriose wordt klinisch vermoed maar symptomen wisselen volgend de 4 types endometriose

Go top

Infertiliteit.

Subtle endometriose is geen oorzaak van infertiliteit
Typische endometriose is geassocieerd met endometriose maar het is nog onduidelijk of dit echt een oorzaak van infertiliteit is.
Cystische ovariële endometriose is een oorzaak van infertiliteit door de geassocieerde vergroeiingen.
Diepe endometriose het verband met infertiliteit in onzeker.

Pijn in endometriose


Voorvlakte dij = ovarium

perineaal = diepe endo

Type pijn dysmenorrhoea ; somschronische pijn ; diepe dyspareunie zo er lage diepe endometriose is of een endometrioma laag in de douglas

Lokalisatie van pijn hypogastische pijn uitstralend naar de rug ; uitstraling naar de voorvlakte van de dij suggereert cystische ovariële endometriose ; perineale radiatie, dyschesie en bloed bij stoelgang suggereren diepe endometriose ; Cyclisch diarrhea en/of constipatie zijn eveneens suggestief. Urinaire symptomen. Urgency, dikwijls urineren en pijn bij plassen, of bloed in de urine wijzen op blaas endometriose.
Maar : Niet alle letsels zijn pijnlijk .
Zelfs bij diepe endometriose zijn 5% van de letsels pijnloos.
Endometriose rond de ureter kan obstructie een nierbeschadiging veroorzaken en dit zonder symptomen .
De ernst van de pijn en de ernst van endometriose hebben weinig verband grote letsels geven soms weinig pijn terwijl kleine letsels heel veel pijn kunnen geven.

Symptomen van elk type letsel

Subtle endometriose. Niet geassocieerd met pijn of infertiliteit. Enkel te diagnosticeren met laparoscopie. Met ervaring neemt herkenning toe en subtle neemt toe van 40 tot 80%. Subtle komen niet voor in enige classificatie, en zijn een belangrijke oorzaak van misverstanden.

Typische endometriose kan soms vermoed worden bij klinisch onderzoek. Alleen laparoscopie kan de diagnose stellen. Met beeldvorming -zowel echografie , CAT scan en MRI- kan de diagnose niet stellen.

Kystische ovariële endometrioseDe symptomen met uitstraling in de dij laat cystische endometriose vermoeden.Grotere cysten zijn klinisch te voelen. De diagnose wordt gesteld met echografie. Wel kan de differentiële diagnose met een Kystische corpus luteum erg moeilijk zijn. Andere onderzoeken als bloed flow , CAT scan of MRI zijn niet erg nuttig. Het onderscheid is belangrijk omdat een endometrioma chirurgisch moet worden behandeld terwijl een Cystisch corpus luteum vooral niet moet worden behandeld, want chirurgie veroorzaakt vergroeiingen en is bovendien nutteloos.

Diepe endometrioseDe symptomen zijn vaak erg suggestief.Bij klinisch onderzoek voelt men enkel de echt grote letsels. Het beste onderzoek blijft nog altijd het menstrueel klinisch onderzoek. Beeldvorming als echografie, CAT scan of MRI kan helpen bij twijfel maar de toegevoegde waarde is klein omdat tot ingreep beslist wordt op klinische gronden en er bij vermoeden toch een darmvoorbereiding gegeven wordt. Voor minder ervaren chirurgen is de preoperatieve diagnose belangrijker om te weten of ze zelf de ingreep kunnen uitvoeren dan wel of de patiënte moet verwezen worden.

Endometriose wordt klinisch vermoed : symptomen, Klinisch onderzoek en Echografie

Oppervlakkige endometriose, d.w.z. subtle en typische endometriose worden niet gevoeld en kunnen niet worden gezien bij echografie. Hooguit kunnen soms induraties in de sacro-uteriene banden worden gevoeld

Cystische ovariële endometriose . Echografie is het keuze onderzoek. De sensitiviteit is bijna 100%, maar de sensitiviteit is duidelijk lager


alleen de grotere worden gevoeld

Diepe endometriose . Klinisch worden enkel 50% van de grotere en minder dan 20% van de kleinere laag gelegen noduli gevoeld. Een klinisch onderzoek tijdens de menstruatie is het meest performante onderzoek. Echografie voor de diagnose van diepe endometriose is controversieel. Met echografie kunnen zeker de grotere en laag gelegen diepe endometriose worden gevonden maar voor hoger gelegen, en kleinere letsels en na vroegere chirurgie is de diagnostisch accuraatheid veel minder. Specificiteit en sensitiviteit liggen tussen 80% en 90%. Dit betekent dat het belang van de echografie vooral afhangt van de de ervaring van de echografist.

CAT-scan, MRI en colonoscopie zijn niet nuttig voor oppervlakkige endometriose. Voor cystische ovariële endometriose zijn deze onderzoekingen niet superieur aan echografie. Voor diepe endometriosis is de waarde vergelijkbaar met de echo.

Voor een gedetailleerde discussie over de diagnostische accuraatheid van echografie, en van MRI verwijzen we naar de artikels van experts als Prof D. Timmerman in Leuven, Dr C. Exacoustos in Rome, en Dr Bazot in Parijs
De diagnostische accuraatheid van cystische ovariële endometriose kan volgens het origeel artikel door C. Van Holsbeke als volgt worden samengevat

Indien je een endometrioma hebt dan zal dit in 90% met echo-grafie gevonden worden (20% niet) (sensitiviteit 90%)
indien er geen endometrioma is , dan is het risico op een vals positieve diagnose maar 3% (specificiteit : 97%)
indien met echografie een endometrioma gevonden wordt dan heb je 90% kans om echt een endometrioma te hebben ; maar in 10% is het iets anders (predictieve waarde 90%)

Conclusie
meest belangrijk is de expertise van de echografist. ,
Het echografisch beeld moet in de klinische context worden geïnterpreteerd. De gegevens over sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde zijn deze van grote reeksen echografie. De realiteit is dat de gegevens altijd moeten geïnterpreteerd worden in de klinische context van symptomen en leeftijd. In dit geval is de betrouwbaarheid van echografie dan ook veel hoger met 97% specificiteit, 80% sensitiviteit en 90% voorspellende waarden laten vermoeden. .
Endometriose en Kankers . Dat bij 3% van de echografische diagnoses van cystische ovariële endometriose, een kanker gevonden wordt, is een valse voorstelling. Inderdaad in vrouwen voor de menopauze neemt is het risico veel minder dan 0.5 % en voor de minder dan 40-45 jarige verwaarloosbaar.

Andere onderzoekingen als Cat-scan, Colonoscopy en MRI


Rectoscopie met occlusie

junctional zone

Cat-scan en colonoscopy kunnen een beginnende obstructie aantonen. Enkel voor het sigmoid is dit echt nuttig
MRI is veel gebruikt maar het nut is twijfelachtig.

voor oppervlakkige endo is MRI niet nuttig
Voor cystische endo is het niet beter dan echografie
Voor diepe endometriose kan het een suggestie geven bij ervaren radiologen. MRI is niet erg nuttig voor de pelvische chirurgen die tijdens de ingreep de voornaamste beslissingen nemen.
MRI is nuttig voor de diagnose van adenomyose.

Go top

Klinische beslisboom voor endometriose

De eerste beslissing is of er een laparoscopie moet worden uitgevoerd

Deze beslissing is doorgaans klinisch owv de pijn of owv de infertiliteit. Soms werd een diepe nodulus gevoeld of een een cystische endometriose gezien bij echografie.
Belangrijke elementen zijn.

ernstige pijn en Perineale irradiatie of irradiatie naar de voorvlakte van de dij .
Een menstrueel klinisch onderzoek
Echografie .

Eens beslist tot laparoscopie stelt zich de vraag of andere onderzoekingen en een darmvoorbereiding nodig zijn

Zonder vermoeden van diepe endometriose : laparoscopie zonder darmvoorbereiding - in principe gepland als daghospitalisatie
Met vermoeden diepe endometriose
MOET er een darmvoorbereiding geven worden ;
indien er aanwijzingen zijn dat darm of ureter aangetast zijn moet men de nodige ervaring hebben
IVP is noodzakelijk om hydronefrose uit te sluiten en om eventueel een ureterstent te plaatsen.
Een kontrastlavement is noodzakelijk om darmvernauwing en sigmoid endometriose uit te sluiten. Dit bepaalt immers de ernst van de ingreep de duur van de hospitalisatie.

Het risico van de ingreep wordt geschat met deze onderzoekingen
Kleine letsels hebben een risico op muscularisletsel van 20% en van darmperforatie van minder dan 10%. Bij grotere letsels zijn deze cijfers veel hoger
darmresecties zijn zelden nodig tenzij voor het sigmoid
blaasletsels genezen gemakkelijk
ernstige letsels vragen een ervaren team

Waarom wordt de diagnose vaak zo laat gesteld ?

Go top

Eerst speelt ervaring Ervaring doet endometriose vermoeden : we herkennen maar wat we kennen. Hetzelfde geldt voor de echografist.
Conservatisme bij de niet chirurgen die overdreven belang hechten aan medische therapie

Langdurige medische behandeling zonder diagnose is verkeerd

De lobbying van de industrie speelt ook een rol
Derde probleem is dat chirurgie onverwacht moeilijk kan zijn (niveau 3) en dat de minder ervaren chirurgen soms verkiezen medikale behandeling te geven ipv te verwijzen voor een tweede ingreep.

Wat is er mis met endometriose ? Waarom zijn er zoveel support groepen (nodig) ?

Er is een probleem van diagnose en herkenning Diepe endometriose wordt vaak gemist want klinisch gewoonlijk niet voelbaar terwijl ook de echografie vaak negatief is. Om te onderlijnen dat de diagnose niet zo evident is : het duurde tot 1990 toen wij (P. Koninckx) de eerste publicatie over diepe endometriose schreven en tot 1993 voor we realiseerden dat dit zo frequent was
Er is een probleem van vaak langdurige medikale therapie
Er is een probleem van diagnose omdat chirurgie te lang wordt uitgesteld
Chirurgie is vaak onvolledig of nutteloos agressief (darmresecties)bij gebrek aan ervaring
De infertiliteits specialist

Overbeklemtoont subtle en Typische endometriose als oorzaak van infertiliteit (omdat hij vooral dit type ziet) en behandelt vaak te aggressief.
Weinigen hebben de opleiding om Diepe endometriose te behandelen
Weinigen hebben de skills om Kystische Ovariële endometriose te behandelen zonder het ovarium te beschadigen.
IVF wordt veel te liberaal gebruikt.
IVF met een diepe nodulus is zelfs een fout.

De pijn specialist

Endometriose vinden wordt vaak als ‘de verklaring’ van pijn voorgesteld
Niet-chirurgen geven vaak te lang en teveel medische behandeling (alvorens te verwijzen)
De verschillende incidenties -van 80% toi minder dan 5%- voor the different types reflecteert zich ook in de chirurgen. De meeste behandelen matige oppervlakkige endometriose. De meeste menen dat ze kystische ovariel kunnen behandelen. Het aantal dat gewoon is Diepe endo te behandelen is erg klein. Momenteel groeit er een nieuw probleem : de minder ervaren chirurgen vormen een ‘team’ met de chirurgen en voeren bijna systematisch een darmresectie uit.

Het grootste probleem is dat de ernst van de endometriose en de moeilijkheidsgraad van chirurgie moeilijk voorspelbaar is. In Engeland hebben we de afspraak met de ex-fellows van Oxford dat iedereen een diagnostische laparoscopie uitvoert en verwijst indien te moeilijk.

Vergissingen en halve behandelingen

Go top

Langdurige medische behandeling zonder diagnose bij vrouwen met pijn. Al te vaak zie ik mensen met Diepe letsels na 5-7 jaren medische behandeling en vaak een paar onvolledige chirurgies. Anderen blijken zelfs geen endometriose te hebben.
Zij die veel belang hechten aan subtle letsels stellen een probleem : of aggressieve en extensieve coagulation/vaporisation van grote oppervlaktes bij chirurgie. Of jaren medische behandeling (met verdikking etc).
Oppervlakkige coagulatie van Typische letselss.Omdat de diepte van invasie niet kan worden beoordeeld moeten deze letselss worden gexciseerd of gevaporiseerd ; indien dit niet gebeurt blijven diepe letsels zonder diagnose en dus zonder behandeling. Ideaal is deze letselss met een CO2 laser te exciseren ; vaporisatie kan voor de erg kleine.
Drainage en oppervlakkige coagulatie van Kystische Ovariële endometriose.Drainage alleen is tijdsverlies. De argumenten voor een oppervlakkige coagulatie van de binnenkant van de kyste zijn enkel theoretisch. Het is ondertussen duidelijk dat recidieven veel hoger zijn na coagulatie (23%) dan na stripping/excisie stripping/excision (5%). Daarom stopte ik coagulatie rond 1995.
Misdiagnose van een Kystische corpus luteum als een Kystische Ovariële endometriose. Enkel de zeer ervaren echografisten kunnen het onderscheid maken ; idem voor de chirurgen tijdens de ingreep.
Vernieling van de eierstok door aggressieve coagulatie van de hilus of indien men niet weet dat grote Kystische Ovariële endometriose in 2 stappen moeten worden geopereerd. De eerste ingreep duurt 5 minuten en draineert de kyste ; de tweede volgt 3 maanden later wanneer de kyste kleiner is geworden.
De diagnose van Diepe endometriose missen De diagnose van Diepe endometriose wordt gewoonlijk gemist tijdens het klinisch onderzoek : hooguit 50 % van the grote noduli worden gevoeld zelfs na ervaring. Vandaar het belang van het menstureel klinisch onderzoek. Ook tijdens chirurgie woordt veel Diepe endometriose gemist : kleinere rectovaginale noduli worden gemakkelijk als Typische letsels gediagnosticeerd en enkel oppervlakkig gecoaguleerd. Sigmoid endometriose vraagt specifieke ervaring.
Onvolledige excisie van Diepe endometriose. Zonder voldoende ervaring zal excisie vaak onvolledig gebeuren met als gevolg recidieven, maar wat veel belangrijker is een zeer moeilijke tweede ingreep owv de vergroeiingen.
Een resectie van the rectum voor kleinere Diepe letsels. Eigenlijk is dit bijna nooit nodig maar voor kleine is het echt spijtig.

Share This