In response to a question : how to treat silent hydronefrosis (without pain) and a marked reduction in kidney function ?
AAGL-ENDO-EXCHANGE Digest – 7 Aug 2011 to 8 Aug 2011

Date: Mon, 8 Aug 2011 15:50:26 -0400
From: Philippe Koninckx and Anastasia Ussia
Subject: Chronic hydronephrosis surgical management

In all cases seen with hydronephrosis until today (around 100): strategy has
been consistently the same
* insert a stent if possible

* dissect the ureter what will give the diagnosis of the cause of the
hydronephrosis ie generally endometriosis, rarely compression only. Anyway
this becomes apparent during dissection.

* during dissection decide whether excision of surrounding endometriosis is
sufficient or whether a resection anastomosis is necessary (a reimplantation
almost always is a secondary option after failure as published)

Since dissection of the ureter was not done, I would suggest repeat surgery.

The prognosis of the kidney function is difficult to predict since the duration
that the hydronephrosis existed is unknown.

Sincerely

Philippe Koninckx and Anastasia Ussia
Gruppo Italo Belga, Belgium and Italy

Aanleiding – een tweede opinie : Een patiënte onderging enkele jaren terug een laparoscopische discoide resectie voor een grote diepe endometriose nodulus van 3*3 cm.  Gezien 1 jaar na chirurgie geen zwangerschap optrad consulteerde ze,  zoals gepland, een IVF centrum. Er waren geen pijnklachten.

Hier werd haar gezegd dat, er een belangrijk recidief van endometriose was zoals vastgesteld met echografie, en dat  een darmresectie absoluut nodig was  omdat een IVF pick-up anders onmogelijk was.  Een rectumresectie was bovendien de voorwaarde om met IVF te starten.

Bespreking : Dit verhaal bevat  fundamentele vergissingen en is niet correct

Het is moeilijk met echografie het onderscheid te maken tussen een recidief van endometriose en fibrose na chirurgie. Met deze indicatie een darmresectie doen zet de deur open voor het uitvoeren van  nutteloze darmresecties   zeker als achteraf microscopisch geen endometriose wordt gevonden.

Echografie is zoals viool spelen : sommigen toveren prachige muziek,  maar niet iedereen die op een viool krast speelt muziek.  De diagnostische accuraatheid van echografie voor recidief diepe endometriose kan hiermee vergeleken worden.

Na meerdere ingrepen zijn uitgebreide vergroeiingen bijna onvermijdelijk.

een darmresectie zonder pijnklachtgen , enkel voor IVF voor infertiliteit , is zinloos.

Na meerdere ingrepen, wordt herhaalde  chirurgie, zonder ernstige dwingende klachten, met een normaal kontrastlavement best vermeden. Zeker een darmresectie

Een darmresectie zal  de kansen op zwangerschap niet verhogen.

Prof  PR Koninckx

hydronefose, onnodige darmresecties en rectovaginale endometriose

Zie tekst hieronder : voor de volledige discussie zie engelse versie

AAGL-ENDO-EXCHANGE Digest – 28 Dec 2010 to 29 Dec 2010 (#2010-156)Date: Wed, 29 Dec 2010 20:00:34 -0500
From: Philippe R Koninckx
Subject: 31 y.o. with firm rectovaginal mass and intermittent hydronephrosis

To the ongoing discussion we would like to add some remarks, backed up with direct links to the articles referred to.
1. We fully agree with David Redwine that this lady needs surgical excision of all deep endometriosis. It is unclear whether LHRH agonists may be usefull. We do not recommend this since we have the impreesion that planes of cleavage become more difficult.
2. We do consider it a mistake to do IVF in a woman with a rectovaginal nodule as presented at the ESGE meeting in Amsterdam 2008.
3. In addition if the hydronefroses would not regress during an eventual pregnancy, it will become a painful decision what to do.(as I saw once)
4. We stronly oppose the concept of at team is required to treat the ureter. First for the lower ureter as written in Fertil steril last year any lesion can be treated conservatively and ureter reimplantation has no place anymore as a first line of treatment. Since in Europe mainly gynaecologists have the required skills and expertise for an eventual ureter reanastomosis, we recommended that the lower ureter should be considered part of gynaecology. Anyway the patient should be informed about the available skills otherwise informed consent cannot be obtained.
5. In over 2000 deep endometriosis excisions of the rectum or rectosigmoid, a low rectum resection was only needed a few times. This opens the discussion why we always try to avoid low bowel resections. Indeed as reported in up to 14% of women no endometriosis was found in the resected specimen , while the long term problems (sexual-bowel bladder) of low bowel resections well. Unfortunately most of bowel resections seem to be decided before surgery Again the patient should be informed about the available skills otherwise informed consent cannot be obtained, and a bowel resection can hardly be considerd an alternative to lack of expertise. ( http://www.gynsurgery.org/top-navigation/surgery/informed-consent/ )
6. As debated at the ESGE meeting in Barcelona this year, I do not see any advantage in using a robot for this type of surgery. Moreover we did not find any published data that would demonstrate superiority of the robot. ( http://www.gynsurgery.org/hysterectomy-myomectomy/robotic-surgery-is-not-superior-and-potentially-dangerous/ )

Philippe R. Koninckx , Carlo De Cicco, Anastasia Ussia
University of Leuven Belgium and Gruppo Italo Belga, Rome Italy
pkoninckx@gmail.com www.gynsurgery.org mondoginecologico.it

no conflicts of interest

PS : please notic the comment of Dr Charles Koh below confirming the concepts on team effort, the blind leading the blind. “A ‘team’ effort here is illusory if the gyn. is
relying on the surgeon or urologist to do the dissection for him/her.”

Frequente problemen bij operaties

Het “vergeten” van chirurgische instrumenten in de buik van de patient  kreeg recent veel aandacht in de kranten, maar is gelukkiglijk zeer zeldzaam.  Testaankoop vermelde zelfs een cijfer van 20000 medische fouten per jaar in Belgie.  Google  ‘medische fouten’  en het probleem en de stakeholders zijn duidelijk.  Dit is echter het tipje van de ijsberg.

Een veel frequenter probleem, alleszins in chirurgie,  is de onduidelijkheid rond informed consent en de kwaliteit van een ingreep.  Het is immers zelden echt duidelijk welke behandeling de patient  mag verwachten  : de momenteel beste of de meest gangbare. Belangrijk is dat het gemiddeld 10 tot 20 jaar kan duren vooraleer vernieuwing/verbetering algemeen ingang vind.  Deze website ontstond eigenlijk om de patient te informeren en deze problemen aan te kaarten

De kwaliteit van de operatie was niet optimaal

Men moet weten dat  er geen kontrole is op de kwaliteit van individuele ingreep.  Het enige dat soms gemeten wordt zijn de komplicaties en dan nog is het zeer moeilijk aan te tonen dat er iets misliep.  Net om deze reden pleiten we al jaren voor het systematisch registreren van elke operatie op video, zodat kontrole achteraf mogelijk is.  Hiertegen blijft zeer veel weerstand bestaan voor diverse reden. Een zaak is zeker , voor de prijs moet men het niet laten want voor de prijs van 1 CD/<1€ kan men een volledige ingreep registreren. Als voorbeeld zie ons artikel over ureterchirurgie waar het zonder videoregistratie onmogelijk is achteraf het onderscheid te maken tussen medische fouten, accidenten en noodzakelijke ingrepen.

Mindere kwaliteit doet zich voor op vele manieren zoals

een ingreep duurt veel langer dan nodig dwz, nutteloos lange anaesthesie, hogere kosten voor de maatschappij, en vooral veel meer postoperatieve vergroeiingen, met achteraf infertiliteit, pijn en heringrepen
de chirurg heeft een beperkte ervaring : de patient zou  moeten weten dat een chirurg nog volop in zijn leerkurve is en bv een ingreep voor de eerste keer uitvoert. Dit stelt een probleem voor de begeleiding van opleiding. Het probleem is nog groter geworden met de endoscopische chirurgie waar het begeleiden moeilijker  is en waar onervaring tot zeer lange operatietijden leidt.
Onnodig veel bloedverlies met opnieuw ook vergroeiingen als gevolg
Onvolledige ingrepen zodat de ingreep achteraf moet herhaald worden. Dit is een internationaal probleem voor diepe endometriose chirurgie.
Overdreven uitgebreide ingrepen, zoals systematische darmresecties voor diepe endometriose zonder enig aangetoond voordeel tov de conservatieve discoide resectie. Dit werd in een van onze recente artikels beklemtoond en dit bleek ook duidelijk in de PhD thesis van Jean Squifflet olv Prof Donnez aan de UCL.
Onnodig beschadigen of wegname van eierstokken. Dat dit een belangrijk probleem is volgt uit de vaststelling dat de betere chirurgische groepen publiceren dat er na ovariele chirurgie geen verlies van eicelreserve is, terwijl de IVF groepen publiceren dat dit zeer frequent is. Dus veel vrouwen werden niet optimaal behandeld zoals ik 3 jaar geleden verdedigde op een debat van de AAGL in Las Vegas.  Dit verklaart ook dat ik bij het krijgen van ASRM prijs – the distinguished surgeon award- in Philadelphia aankaartte  dat IVF dokters vaak een conflict of interest hebben bij de indicatiestelling en slechts een basis chirurgische opleiding hebben
Een laparotomie uitvoeren als een laparoscopie technisch even goed kan. Hoe groot dit probleem is wordt duidelijk als men bedenkt dat de onze groep van pioniers sinds 1996 alle hysterectomies laparoscopisch (of vaginaal) uitvoeren : als men dan ziet hoeveel laparotomies er nog gedaan worden in 2010  Belgie en in de USA. En dit geldt voor nagenoeg alle ingrepen in de gynaecologie. Ook in de oncologie blijven veel  oncologen laparotomies doen. Dan lijkt het logischer een erkenning ‘pelvisch chirurg’ in te voeren dan te ijveren voor een aparte erkenning oncologie in de gynaecologie.

De indicatie voor de operatie was verkeerd

Het is nog erger als de indicatie verkeerd was.  Dit komt in gynaecologie vooral voor bij hysterectomies waar nogal wat baarmoeders worden weggenomen zonder dat het echt nodig is, of dat het veel eenvoudiger kon (bv hysteroscopisch, of met medicatie voor bloedingen). Als men bedenkt dat de kans op een hysterecomie  tussen de landen varieert van 50% (USA) naar 35% (Belgie) naar 25%(UK) naar 17%(Zweden)  dan is het duidelijk dat er een probleem van indicatiestelling  is. Ook voor bekkenbodemchirurgie is er een probleem, en zijn er niet zoveel specialisten die alle technieken beheersen gaande van de vaginale ingrepen, over de promontofixatie,  het paravaginaal defect en de laparoscopische Burch.

De operatie was niet nodig of vermijdbaar

Dit gebeurt niet alleenvoor hysterectomie, of  de wegname van een eierstok als een eenvoudige kystectomie volstaat.   Het is nog erger een darmresectie te doen voor endometriose, bij iemand die achteraf blijkt geen endometriose te hebben.

Onvolledig informed consent bij gebrek aan informatie

Zelden krijgen patienten volledige informatie die hen toelaat te oordelen over de indicatie van de ingreep  en de  ervaring en de resultaten van de chirurg .  Nog minder is het standaard dat men zegt dat een laparotomie voorbijgestreefd is,  als men zelf de laparoscopische chirurgie niet beheerst.

Prof PR Koninckx

Rond endometriose bestaat ogenschijnlijk veel controverse. Naast de wetenschappelijke discussies, zijn er veel en goed georganiseerde patientenverenigingen en gerichte politieke acties. Zo werd in Italie endometriose erkend -na campagne- als een sociale ziekte, er werd endometriose door de EU op de politieke agenda geplaatst.
Recent werd zelfs mijn pleidooi voor kwaliteitscontrole door videoregistratie op de korrel genomen in de nieuwsbrief van “WES”, de wereld endometriose society.

Om dit te begrijpen dient men de medisch-politieke achtergrond van endometriose te kennen.

Endometriumcellen buiten de baarmoeder noemt men endometriose. Dit is een microscopische beschrijving maar de vraag blijft of dit ook abnormaal -een ziekte- is ? Dit lijkt op het eerste zicht een wetenschappelijke discussie over het ontstaan  en pathophysiologie , maar er is een belangrijke medico-politieke achtergrond.

<a href=”http://www.gynsurgery.be/topics/endometriose-overview/#info“>Typische, kystische en diepe endometriose als drie afzonderlijke eindpunten en ziektes </a>beschouwen worden symptomen verstaanbaar. Bovendien – zoals elke andere goedaardige tumor, bv een fibroom, – is dit niet recidiverend is als de chirurgie volledig was. Gezien diepe endometriose bovendien tot de technisch meest moeilijke chirurgie behoort heeft dit geleid tot het concept van de Pelvische chirurg met beklemtonen van de kwaliteit van de chirurgie en bovendien een roep voor kontrole van kwaliteit door registratie.
Endometriose als één pot nat beschouwen, maakt dat endometriose progressief en recidiverend is terwijl het verstaan van de symptomen moeilijk wordt gezien deze erg verschillen voor elk type letsel. En toch krijgt men de indruk dat de meerderheid van de artsen deze visie steunt. Om dit te begrijpen moet men de medico-politieke achtergrond van endometriose verstaan.

De medico-politieke achtergrond van endometriose

Endometriose is een ‘billion dollar business’ . Het komt veel voor en als belangrijke oorzaak van pijn is en van infertiliteit, twee frequente  klachten heeft het een centrale plaatsin de gynaecologie . Er zijn naast de patienten , de gynaecologen,  de farmaceutische industrie en de ziekenfondsen (die moeten betalen) zijn er nog andere minder duidelijk zichtbare stake-holders in de endometriose business. Eerst de chirurgie voor endometriose. Recent , met de ontwikkeling van de endoscopie is chirurgie en de “ontdekking” van het belang en de moeilijkheidsgraad van de diepe endometriose is de chirurgie van endometriose verschoven van iets dat iedereen zogezegd technisch aankon, naar endoscopische level III chirurgie. Simultaan is in de infertiliteits behandeling de klemtoon weggegroeid van micro-chirurgie naar IVF.
IVF centra met excellente chirurgie zijn uitzonderlijk geworden en in de literatuur ken ik niemand meer die én een autoriteit is in endoscopische chirurgie én in IVF. Dit heeft als direct gevolg dat een accurate doorverwijzing belangrijker wordt. Indien dit niet gebeurt volgt IVF met een nodulus achter de baarmoeder, onvolledige chirurgie en vermijdbare darmresecties, iets dat uitvoerig wordt besproken op deze website.
Kwaliteitskontrole in de chirurgie door (verplichte) videoregistratie stuit op veel weerstand voor diverse redenen. Naast (terechte) medico-legale bedenkingen en weerstand tegen big brother scenarios realiseert iedereen zich het potentieeel impact op zijn dagelijkse praktijk, als niet meer ieder specialist zou geacht worden alles te kunnen doen.
Minder bekend is het probleem van de terugbetaling van chirurgie , iets dat indirect  direct verband heeft met videoregistratie. Endometriosechirurgie kost in Belgie een paar honderd euro, ook voor de (discoide) resectie van een diepe endometriose . Als men voor diepe endometriose een darmresectie uitvoert dan kost dit bijna duizend euro, en dit terwijl de discoide resectie zonder darmresectie technisch moeilijker is en duurt langer. Het prijs erschil is groot  met als risico dat het psychologisch tot scheeftrekkingen kan leiden, gezien de indruk van velen dat ‘duurder beter is’. Anderzijds kan men de prijs voor een discoide resectie niet optrekken, want dit zou de ziekenfondsen teveel kosten als endometriosechirurgie plots veel duurder zou worden. De enige mogelijkheid om dit probleem op te lossen is een differentiatie in te voeren tussen de ernst van de chirurgie, hetgeen praktisch alleeen kan mits kontrole over de ernst van chirurgie. In Italie is er momenteel een wetsvoorstel in de maak, om terugbetaling van diepe endometriosechirurgie te koppelen aan videoregistratie  van de ingreep.  Ook in Engeland werken de privaatverzekeringen aan een regeling die de terugbetaling van discoide resectie (die een darmresectie vermijdt) op het niveau te brengen van een darmresectie, op voorwaarde dat een videoregistratie van de ingreep gebeurt. Het feit dat er na darmresectie niet altijd endometriose wordt gevonden onderlijnt nog het belang van kontrole door de overheid van de indicatie en van kwaliteit van chirurgie .
Onderzoek over endometriose is uiteraard belangrijk. Maar onderzoek betekent ook financiering van projecten. Nog altijd steunt veel onderzoek en dus de financiering op de inplanting van endometriumcellen en het voorkomen ervan. Als inplantatie van cellen normaal bij iedereen voorkomt, en subtle letsels onbelangrijk zijn en geen ziekte, zolas ik reeds 10 jaar terug schreef,  verschuift de klemtoon en dus ook de verdeling van de fondsen naar goedaardige tumoren. En wie beslist hierover : de meerderheid binnen een groep specialisten.

Een heel kleine groep pelvische chirurgen versus een overgrote meerderheid. Ook de discussie over centers met excellente chirurgie versus centers of excellence zoals recent beschreven past in deze tegenstelling.

Een heel kleine groep steunt het concept van de pelvische chirurg die darmresecties voor diepe endometriose vermijden. Gezien de diepe endometriose gelukkig zeldzaam is zijn er ook niet zoveel nodig. Met een recidief percentage van 1% steunt dit op het concept goedaardige tumor = weg is weg .
De overgrote meerderheid is hier tegen gekant zij het voor wisselende redenen.

Zij die momenteel over de opleiding beslissen. Het concept “pelvische chirurg” druist lijnrecht in tegen de huidige subspecialisaties in de gynaecologie.
Om niet te verwijzen. Elke chirug kan darmresecties doen. Dus dit kan iedereen en overal. Eventueel zou zelfs de veel hogere prijs mede een rol kunnen spelen. De lokale relatie tussen de gynaecoloog en de chirurg is eveneens belangrijk.
De overgrote meerderheid is tegen kwaliteitskontrole in de chirurgie voor een of andere reden, zoals gediscussieerd.
De fertiliteitslobby. Goede chirurgie is immers een preventie van IVF tegen een veel lagere kost. De mondiale verschuiving van fertilteisbehandeling naar (veel duurdere) IVF behandeling, door sommigen ‘medico industrieel genoemd
De oncologen zijn tegen elk argument dat tegen het concept van een aparte subspecialisatie en dus beschermde subgroep ingaat.
Zelfs veel wetenschappers zijn tegen owv de verschuiving van fondsen voor onderzoek over inplanting naar benigne tumoren, daar waar de meeste ouderen en gezaghebbende een verleden hebben van onderzoek of interesse in inplantatie.

Prof P. R. Koninckx

Een patiente vroeg : Ik heb de website over endometriose gelezen en begrepen dat er de aanpak en de behandeling sterk kan verschillen volgens wie ik raadpleeg. Hoe kan ik als patiente oordelen wie van de endometriosespecialisten goede chirurgen zijn ? Ik heb bovendien begrepen dat ik voor mijn diepe endometriose geen darmresectie of bijna altijd een darmresectie riskeer volgens wie ik raadpleeg.
Kan je me hierin advies geven

Anwoord U moet begrijpen dat het niet mogelijk is een kwaliteitsoordeel te geven over individuele gynaecologen. Mijn advies zou zijn grondig te luisteren op raadpleging met in het achterhoofd. Chirurg of niet ? Ook voor diepe endometriose ? hoeveel percent darmresecties ? Individuele resultaten ? Videoregistratie van de ingrepen met een copij voor u ?
Verder is het enig objectieve bron van informatie publicaties en het internet.

1. Kontroleer de literatuur en internet met endometriosis AND the name of the gynaecologist

Het is moeilijk zoniet onmogelijk om de kwaliteit van de individuele artikels te beoordelen. Een vuistregel is echter dat alle tenoren in endometriose op een of andere manier zichtbaarheid hebben of in de literatuur door publicaties of op het internet bv als sprekers of in live surgery. Dit is zeker zo als men wat ouder is. Voor jongeren is het altijd mogelijk dat ze nog niet zoveel zichtbaarheid hebben en toch goede chirurgen zijn zonder publicaties.

2. Deze kontrole literatuur zal onmiddellijk het profiel van de gynaecoloog geven : over wat publiceert hij ? over wat spreekt hij ? heeft men hem zien opereren bv tijdens live surgery ? doet hij voor diepe endometriose vooral darmresecties of niet ?

3. Indien je bovendien een laparoscopie wenst probeer u te informeren over het opleidingsniveau van de individuele gynaecoloog.

Gelieve hieronder een alfabetische lijst te geven van toonaangevende gynaecologen voor endometriose, met hun specifieke interesses zoals duidelijk blijkt uit de literatuur en het internet.

Gynaecologen met vooral een profiel in IVF, in medische behandeling of in onderzoek. Sommigen opereren helemaal niet, of alleszins geen diepe endometriose met laparoscopie. ………
In Europa : Thomas D’Hooghe (Leuven), Hans Evers (Maastricht), Stephen Kennedy (Oxford), Paula Vigano (Milaan)..
In de USA : Bulun (Chicago), Olive, Schenken, Taylor etc
Wie profileert zich met het vrij systematische uitvoeren van een darmresectie voor diepe endometriose.
Maurizio Abrao (Sao Paulo), Jeorg Keckstein (Villach), Christel Meuleman (Leuven), Luca Minelli (Verona), Valentino Remorgida (Turijn)
Welke endometriose specialisten hebben een onduidelijk chirurgisch profiel (darmresectie of laparotomie) voor ernstige diepe endometriose.
Charles Chapron (Parijs), Dan Martin (USA), Paolo vercellini (Milaan)
Welke endometriose specialisten kanten zich tegen een bijna systematische darmresectie voor diepe endometriose.
Jacques Donnez (UCL), Philippe Koninckx (Leuven), Enda McVeigh (Oxford), Alfonso Rosetti (Roma), Antonio Setubal (Lisboa), Ornella Sizzi (Roma), Anastasia Ussia (Roma), Arnaud Wattiez (Strassbourg),

Het is duidelijk dat deze lijst enkel chirurgisch geinspireerd is en dat vooral de toonaangevende personen vermeldt worden gezien je deze in de literatuur of on het internet vlot zult terugvinden. Medische behandeling, en diagnostiek met echografie en MRI worden niet besproken.

Iedereen die zou vinden dat hij onrecht is aangedaan of dat sommige klemtonen anders moeten liggen , is uitgenodigd een antwoord te schrijven dat onmiddellijk zal worden gepubliceerd.

Recent hadden we een e-mail discussie over onderzoeksfunding voor endometriose met belangrijke conclusies. (voor aan volledige tekst in het engels )

Samengevat
1. De discussie en het commentaar confirmeerde dat de professionele endometriose wereld verdeeld blijft tussen enkele advanced chirurgen (die zich vooral met diepe endometriose bezighouden), infertiliteits specialisten die zich vooral met oppervlakkige endometriose bezighouden, gynaecologen die vooral medikale therapie geven en onderzoekers. Het probleem is wisselende klemtonen – zie de discussie over centers of excellent surgery.

2. Het blijft soms jaren duren voor de diagnose wordt gesteld. Waarom dit zo is, is minder duidelijk : gebrek aan kennis, te lang medische behandeling zonder diagnose en gebrek aan doorverwijzing.
Door de niet chirurgen wordt een niet invasieve diagnostische test voorgesteld als de oplossing. Buiten het feit dat dit vandaag utopisch is en irrealist gezien de diverse vormen van endometriose, heeft een niet perfekte test mogelijks klinische problemen. Inderdaad de vals positieven dreigen nutteloze chirurgie te ondergaan en bij de vals negatieven dreigt de nodige chirurgie niet te worden uitgevoerd.

3. Ik zelf heb dergelijke niet invasieve eenvoudige tests eigenlijk (bijna) niet nodig
* De indicatie voor een laparoscopie is de pijn. Tijdens de laparoscopie wordt de endometriose behandeld.
* Het is zeker geen goede manier van doen een laparoscopie uit te stellen omdat opijn een beetje beter is met medische behandeling.
* unuitgelegde infertiliteit van meer dan 2 jaar is een reden voor laparoscopie .
* Zonder pijn of infertiliteit is het niet nodig te weten of iemand endometriose heeft want het is betwijfelbaar of er een behandeling nodig is.

3. Chirurgie blijft de enige effectieve behandeling. Spijtig genoeg zijn er weinig advanced chirurgen en worden er veel te veel darmresecties uitgevoerd. Hiervoor heb ik tot op vandaag geen justificatie gehoord. Wel gebeuren er nogal wat nutteloze resecties (bv wanneer er geen endometriose is) Als reden waarom dit gebeurt zie ik enkel het feit dat een darmresectie sneller en technisch eenvoudiger is , of dat er weerstand is tegen doorverwijzing of het feit dat de terugbetaling van een darmresectie 5 maal hoger is. Om deze anomalie te corrigeren zonder budgettaire ontsporingen, is uiteraard een kwaliteitskontrole nodig en zou videoregistratie moten verplichtend zijn.

P. Koninckx

Zoals net gepubliceerd in 2010 World Endometriosis Society World Endometriosis Society e-Journal Volume 12 No 1, 2010 8

Dear Editor,

The association between ovarian cancer and endometriosis has become highlighted over the last years and the last eJournal adequately details the available data. The interpretation of the data with RR ratios and confidence intervals, however, unfortunately leaves a feeling of ‘How to lie with statistics’. We know the limitations of cohort studies and of associations. Since our interpretation of data as emerging from the published articles seems at least insufficiently prudent, biased and incomplete – if not incorrect – and potentially harmful, inducing fear in women with endometriosis, some discussion seems appropriate. Biochemical similarities Often biochemical similarities between endometriosis and cancer are described (Prowse et al, 2006; Mandai et al, 2009).

The pathophysiology of endometriosis clearly is not well understood. Considering typical, cystic, and deep endometriosis as a benign tumour caused by a genomic incident (Koninckx et al, 1997) (and subtle lesions as a physiologic condition occurring intermittently in all women) remains the easiest way to explain hereditary influences and effects of dioxins and total body radiation. It, moreover, could explain the many described differences in the endometrium of women with and without endometriosis: the slight differences could point to some genetic disturbances making them more susceptible to develop endometriosis. The Sampson hypothesis seems attractive since viable endometrial cells, with implantation capacity are found in the peritoneal fluid of most women. To the best of our knowledge, however, a progression from subtle to typical to cystic or deep lesions has never been observed nor demonstrated. The Sampson hypothesis, and the metaplasia theory which is a variant, can explain implantation but should be considered as speculation since it cannot, does not even attempt to, explain progression. If, however, endometriosis is considered a benign tumour, and if the endometrial differences signal some genetic predisposition (and are not a consequence of the existing endometriosis) it is not surprising that some biochemical similarities exist between endometriosis and ovarian cancer and cancer in general. Association statistics

The case control study of Brinton et al (1997) finds an odds ratio of 1.9 to more than 4 for developing ovarian cancer in women with endometriosis or ovarian endometriosis respectively, a conclusion based upon a Swedish hospital discharge diagnosis of endometriosis. The study of Melin et al (2006) finds an odds ratio of 1.2 equally based on a hospital discharge diagnosis of endometriosis. It can be anticipated that this group of women, in comparison with women without a diagnosis of endometriosis, had had more interventions, more pelvic pain, more medical treatments of endometriosis and probably more infertility treatments. Having been diagnosed with ovarian endometriosis means probable surgery of the ovary, very often focal coagulation leaving behind at least carbon deposits. It also means more adhesion formation etc. It is intellectually unfair to pick one aspect only –endometriosis– for the comparison of two groups of women who differ in many other aspects. This indeed is a fundamental problem of correlation and association statistics. Logistic regression and statistical model building were developed to find out which are independent and which are important factors. This obviously has not been done for the association of endometriosis and cancer. A second bias might have been introduced when analysing national discharge statistics. In most women ovarian endometriosis is diagnosed by ultrasound; and in a recent IOTA review (Van Holsbeke, in press) of over 2500 cysts, a risk of an (borderline) ovarian cancer was found in 1%. This could seem to support the argument, but analysing the data in detail, this is true only for women after menopause, a period of life that seems hardly associated with endometriosis. It would not be surprising if many women who did not have ovarian endometriosis by pathology ended up with a primary hospital discharge diagnosis of endometriosis. Tubal ligation Tubal ligation is associated with a decreased risk of ovarian cancer, a lower incidence of PID, and absence of retrograde menstruation. Tubal ligation, however, also influences in some women ovarian function and blood supply at least as evidenced by irregular cycles. Today we do not know how to explain exactly the decreased incidence of ovarian cancer in these women. The absence of retrograde menstruation does not seem logical as an explanation; indeed women with severe cystic ovarian endometriosis will have a higher incidence of infertility and thus a lower probability of undergoing tubal sterilisation. Accuracy of diagnosis It is surprising that the diagnosis of endometriosis is so easily accepted in the articles using hospital discharge records, knowing that the diagnosis of endometriosis is bound to have biases. Whereas for typical and deep lesions the probability of histological confirmation is very high, the rate of histological confirmation of subtle lesions is low, mainly dependent upon the expertise of the surgeon and the pathologist. Also for cystic ovarian endometriosis the histological confirmation of endometriosis, defined as stroma and glands, is not that well established and often pathology returns as ‘compatible with endometriosis’; most of these women, however, will be discharged as having endometriosis. Especially after menopause the diagnosis of endometriosis risks to be erroneous. Indeed, the occurrence of ‘cystic ovarian endometriosis’ or ‘large cystic ovarian endometriosis’ in women who did not have an existing cystic ovarian endometriosis before menopause is something rare and suspicious by definition. From the available data it is difficult to judge how strict the diagnosis of endometriosis was. Anyway, it would not be surprising, that many of these women were erroneously diagnosed as having had endometriosis. For recent prospective studies where women were followed by serial ultrasound Kobayashi et al (2009, 2008) the bias is obvious given that the ultrasound diagnosis of endometriosis has a specificity of 88% only. Moreover in the group of the 12% false positives the ovarian cancer incidence was 18% after menopause versus 0.6% before menopause (Van Holsbeke, in press). It is moreover questionable not to perform surgery in menopausal women with an ultrasound diagnosis of endometriosis. Menopause Unopposed oestrogen administration following menopause is associated with an increased risk of endometrial hyperplasia and adenocarcinoma. Following menopause, existing endometriosis will become inactive but will not disappear. Considering the prevalence of endometriosis in women before menopause it is very surprising that oestrogen-only therapy following menopause (in women without an endometrium) is not associated with an epidemic of adenocarcinomas originating from the endometriosis. This even looks as if endometriotic cells, although hormonally responsive, are pretty resistant to malignant transformation. Metastatic behaviour Especially deep endometriosis has invasive and „metastatic‟ behavior because of the positive lymph nodes. In our series of over 2000 deep nodules, only one however has turned out to be malignant, and this in a postmenopausal woman (unpublished data). In conclusion, the data describing an association between endometriosis, in particular cystic ovarian endometriosis, and ovarian cancer can be interpreted in many different ways. Today we do not consider the data sufficient to consider women with endometriosis or cystic endometriosis at risk for developing ovarian cancer, a conclusion already reached by others (Somigliana et al, 2006). It reminds us of the fact that so many ovaries have been removed prophylactically after age 50 to find out recently that women with ovaries live longer than women without ovaries (Parker et al, 2009)

„It ain’t so much the things we don’t know that gets us into trouble. It’s the things we do know that just ain’t so‟ Josh Billings

Philippe R Koninckx and Anastasia Ussia

KULeuven, Belgie en Gruppo Italo Belgo, Roma Italia

REFERENCES Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997; 176(3):572-579. Kobayashi H, Sumimoto K, Kitanaka T, Yamada Y, Sado T, Sakata M et al. Ovarian endometrioma–risks factors of ovarian cancer development. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 138(2):187-193. Kobayashi H. Ovarian cancer in endometriosis: epidemiology, natural history, and clinical diagnosis. Int J Clin Oncol 2009; 14(5):378-382. Koninckx PR, Barlow D, Kennedy S. Implantation versus infiltration: the Sampson versus the endometriotic disease theory. Gynecol Obstet Invest 1999; 47 Suppl 1:3-9. Mandai M, Yamaguchi K, Matsumura N, Baba T, Konishi I. Ovarian cancer in endometriosis: molecular biology, pathology, and clinical management. Int J Clin Oncol 2009; 14(5):383-391. Melin A, Sparen P, Persson I, Bergqvist A. Endometriosis and the risk of cancer with special emphasis on ovarian cancer. Hum Reprod 2006; 21(5):1237-1242. Parker WH, Broder MS, Chang E, Feskanich D, Farquhar C, Liu Z et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the nurses’ health study. Obstet Gynecol 2009; 113(5):1027-1037. Prowse AH, Manek S, Varma R, Liu J, Godwin AK, Maher ER et al. Molecular genetic evidence that endometriosis is a precursor of ovarian cancer. Int J Cancer 2006; 119(3):556-562. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol 2006; 101(2):331-341. Vanholsbeke C, Van Calster B, Guerrierro S, Savelli L, Leone F, Fischerova D, Czekierdowski A, Fruscio R, Veldman J, Van De Putte G, Testa AC, Bourne T, Valentin L, Timmerman D. Imaging in gynaecology: How good are we in identifying endometriomas? F, V & V in ObGyn, 2009, 1 (1): in press.

Belgie heeft samen met Amerika een erg hoog aantal robots voor chirurgie. Dit verbaast gezien ik tot op heden geen echte voordelen heb aangetoond geweten en gezien de discussies hierover op de jaarvergaderingen van de AAGL, ESGE, ASRM  en op regionale meetingen in Rome, Moscow, Lissabon in 2009.  Het verbaast dan ook nog meer dat België  zelfs sommige robotchirurgie terugbetaalbaar heeft gemaakt door het RIZIV.

Eerst een kort historisch overzicht van endoscopische chirurgie , dat zich vanaf het begin van de jaren negentig ontwikkelde.  Samen met een reeks pioniers waarvan niet toevallig zovelen bij de artsen van deze website horen ( bv  H. Reich, A. Wattiez, L. Adamian, A. Ussia)  werden én de technieken en het materiaal ontwikkeld.  Ten getuige hiervan de reeks patenten die ik langs Leuven Research en Development ontwikkelde (net zoals de meeste andere pioniers) en het feit van de eerste reeks hysterectomies, diepe endometriose, promontofixaties, zelfs  cholecystectomies, pneumothorax, ureter en eileider reanastomoses  te hebben uitgevoerd in België. Erg belangrijk in dit ontwikkelingsproces  was de kritische blik van de universiteit en de regelmatige internationale toetsing tijdens kongressen, workshops en  live surgery.  De technologische ontwikkeling leek voltooid op het einde van de jaren negentig. Technologische verbeteringen waren beperkt,  alleszins in gynaecologie gebeurden alle ingrepen laparoscopisch, en de voordelen van endoscopische chirurgie waren ondertussen goed aangetoond.

De introductie van de endoscopische chirurgie in de dagdagelijkse praktijk verliep echter veel moeizamer en daar waar sommigen 100% totale laparoscopische hysterectomies  uitvoeren is dit vandaag nog steeds minder dan 10% in Belgie, Engeland, Italie en de VS.  Voor de meer advanced surgery zijn de cijfers zelfs nog veel lager. Eris dus een tweedeling opgetreden tussen gynaecologen die alles laparoscopisch opereren en zij die zeer beperkt of niet laparoscopisch opereren.  Dit kan mi worden verklaard door het feit dat endoscopische chirurgie veel moeilijker blijkt te zijn dan aanvankelijk gedacht,  dat men dit niet onder de knie krijgt als men minder dan een dag per week opereert en dat er onvoldoende chirurgie is om alle gynaecologen een dag per week te laten opereren.

En toen verscheen de robot die momenteel op de meeste kongressen gediscussieerd wordt.  Na de recente kongressen lijkt een oppuntstelling nuttig. De theoretische voordelen zijn het wegfilteren van tremor,  beter gearticuleerde en meer preciese bewegingen en het feit dat de chirurg kan zitten ipv staan. Terugblikkend op de robot 2010,  volgende konklusies

1.  robotchirurgie  werd geintroduceerd zonder wetenschappelijke validatie vooraf.

2. tot op heden zijn er geen aantoonbare voordelen  noch voor de kwaliteit van de chirurgie noch voor de duur van chirurgie in vergelijking met conventionele endoscopische chirurgie.

3. Robotchirurgie is zeer duur als men rekening houdt met de kost van apparaat, onderhoudskosten en kosten van instrumenten per ingreep

4. Men zegt dat de leerkurve korter is alhoewel dit nooit werd aangetoond.  Wel lijkt het zo dat een reeks gynaecologen en chirurgen gemakkelijker de sprong maken van open chirurgie naar robotchirurgie dan naar conventionele endoscopische chirurgie.

5. Zo begint een nieuwe generatie robotchirurgen te ontstaan die geen endoscopisten meer zijn. Dit is een potentieel gevaarlijke evolutie want bij gebeurlijke accidenten zullen deze chirurgen een conversie naar urgente laparotomie moeten doen waarbij heel wat  kostbare minuten verloren gaan.

6. Het robotinstrumentarium is niet zo sterk owv zijn complexiteit en dus minder geschikt voor grote hysterectomies, en grotere myomen. In gynaecologie is de robot dus niet geschikt voor moeilijker ingrepen. 

Als besluit : robotchirurgie is een prachtige technologie die wetenschappelijke interesse en validering verdient. Tot op heden zijn er nog geen voordelen aangetoond, enkel nadelen ( veel duurder, potentieel gevaarlijk). Het gebruik en de aanschaf lijkt niet ingegeven om de kwaliteit te verhogen maar uit prestige overwegingen en misschien vooral om chirurgen die er niet in slagen de bocht naar de endoscopie te nemen toch nog toe te laten te blijven opereren.

Prof P.R. Koninckx