Een patiente schreef  27-8-2011 : 

Hallo , prof

Ik ben ………………., word 31jaar ben in december 2004 bij u geweest en u hebt toen een kijkoperatie gedaan en hebt toen vast gesteld dat ik endometriose heb. ik heb nu reeds twee kinderen en neem nu sinds november 2009 cerazette de mini pil constand door in nu heb ik terug de klachten van endometriose terwijl ik die mini pil neem en krijg geregeld bloedingen en nu overweeg ik voor mijn baarmoeder te laten uithalen door de genecoloog waar ik nu inbehandeling ben , zelf heb ik geen kinderwens meer wat zou u mij kunnen aanraden

De behandelende genecoloog heet ………….hij werkt in ………….. ziekenhuis

Hartelijk dank en vriendelijke groeten ………………

Antwoord

Geachte Mevrouw,

Hartelijk dank voor de info. Het doet me plezier te horen dat u na de ingreep 2 kinderen gekregen hebt en dat tot nu alles in orde was .

Bloedingen onder cerazette zijn eigenlijk normaal en komen voor bij meer dan 7% voor bij de vrouwen die een progestageen alleen nemen zoals een minipil.

Over de  (pijn)klachten die u hebt en over de indicatie van hystrectomie kan ik uiteraard niet oordelen met de beperkte  informatie.  Wel zou ik u suggereren met uw gynaecoloog de volgende elementen te bespreken

1. Wordt een recidief diepe endometriose vermoed ?

Recidief van (diepe) endometriose is zeldzaam, maar bestaat.  Zijn er elementen in het type pijnklachten of in het klinisch onderzoek dat een recidief van endometriose waarschijnlijk maken
een echografie kan zelden de diagnose geven omdat het onderscheid met fibrose na de vorige ingreep moeilijk zo niet onmogelijk is. Idem voor MRI or andere beeldvorming.
Als er geen recidief endometriose vermoed wordt kan er nog een indicatie tot hysterectomie zijn  voor de andere redenen voor chronische pijn.

2. Als er een recidief endometriose vermoed wordt is dit niet direct een indicatie tot hysterectomie : ik vermijd immers chirurgie voor diepe endometriose (met het risico op darmaantasting) en een totale hystrectomie samen uit te voeren  om te vermijden  2 suturen én op de darm én van de vagina  naast elkaar te hebben.

3. Voor de ingreep zelf stellen zich 3 fundamentele vragen

wat zal er met de eierstokken gebeuren : tenzij ernstige aantasting met endometriose dienen dezeniet te worden verwijderd.
wat zal er gebeuren als er toch een recidief van ernstige endometriose wordt gevonden :  zal men de ingreep stoppen en verwijzen of zal men een laparotomie doen, eventueel de chirurg bijvragen om een darmresectie te doen.
zal er totale of een subtotale hysterectomie gebeuren. Ik neem aan dat  alles ten minste laparoscopisch gebeurt

Vriendelijk Groeten

Prof P.R. Koninckx

Frequente problemen bij operaties

Het “vergeten” van chirurgische instrumenten in de buik van de patient  kreeg recent veel aandacht in de kranten, maar is gelukkiglijk zeer zeldzaam.  Testaankoop vermelde zelfs een cijfer van 20000 medische fouten per jaar in Belgie.  Google  ‘medische fouten’  en het probleem en de stakeholders zijn duidelijk.  Dit is echter het tipje van de ijsberg.

Een veel frequenter probleem, alleszins in chirurgie,  is de onduidelijkheid rond informed consent en de kwaliteit van een ingreep.  Het is immers zelden echt duidelijk welke behandeling de patient  mag verwachten  : de momenteel beste of de meest gangbare. Belangrijk is dat het gemiddeld 10 tot 20 jaar kan duren vooraleer vernieuwing/verbetering algemeen ingang vind.  Deze website ontstond eigenlijk om de patient te informeren en deze problemen aan te kaarten

De kwaliteit van de operatie was niet optimaal

Men moet weten dat  er geen kontrole is op de kwaliteit van individuele ingreep.  Het enige dat soms gemeten wordt zijn de komplicaties en dan nog is het zeer moeilijk aan te tonen dat er iets misliep.  Net om deze reden pleiten we al jaren voor het systematisch registreren van elke operatie op video, zodat kontrole achteraf mogelijk is.  Hiertegen blijft zeer veel weerstand bestaan voor diverse reden. Een zaak is zeker , voor de prijs moet men het niet laten want voor de prijs van 1 CD/<1€ kan men een volledige ingreep registreren. Als voorbeeld zie ons artikel over ureterchirurgie waar het zonder videoregistratie onmogelijk is achteraf het onderscheid te maken tussen medische fouten, accidenten en noodzakelijke ingrepen.

Mindere kwaliteit doet zich voor op vele manieren zoals

een ingreep duurt veel langer dan nodig dwz, nutteloos lange anaesthesie, hogere kosten voor de maatschappij, en vooral veel meer postoperatieve vergroeiingen, met achteraf infertiliteit, pijn en heringrepen
de chirurg heeft een beperkte ervaring : de patient zou  moeten weten dat een chirurg nog volop in zijn leerkurve is en bv een ingreep voor de eerste keer uitvoert. Dit stelt een probleem voor de begeleiding van opleiding. Het probleem is nog groter geworden met de endoscopische chirurgie waar het begeleiden moeilijker  is en waar onervaring tot zeer lange operatietijden leidt.
Onnodig veel bloedverlies met opnieuw ook vergroeiingen als gevolg
Onvolledige ingrepen zodat de ingreep achteraf moet herhaald worden. Dit is een internationaal probleem voor diepe endometriose chirurgie.
Overdreven uitgebreide ingrepen, zoals systematische darmresecties voor diepe endometriose zonder enig aangetoond voordeel tov de conservatieve discoide resectie. Dit werd in een van onze recente artikels beklemtoond en dit bleek ook duidelijk in de PhD thesis van Jean Squifflet olv Prof Donnez aan de UCL.
Onnodig beschadigen of wegname van eierstokken. Dat dit een belangrijk probleem is volgt uit de vaststelling dat de betere chirurgische groepen publiceren dat er na ovariele chirurgie geen verlies van eicelreserve is, terwijl de IVF groepen publiceren dat dit zeer frequent is. Dus veel vrouwen werden niet optimaal behandeld zoals ik 3 jaar geleden verdedigde op een debat van de AAGL in Las Vegas.  Dit verklaart ook dat ik bij het krijgen van ASRM prijs – the distinguished surgeon award- in Philadelphia aankaartte  dat IVF dokters vaak een conflict of interest hebben bij de indicatiestelling en slechts een basis chirurgische opleiding hebben
Een laparotomie uitvoeren als een laparoscopie technisch even goed kan. Hoe groot dit probleem is wordt duidelijk als men bedenkt dat de onze groep van pioniers sinds 1996 alle hysterectomies laparoscopisch (of vaginaal) uitvoeren : als men dan ziet hoeveel laparotomies er nog gedaan worden in 2010  Belgie en in de USA. En dit geldt voor nagenoeg alle ingrepen in de gynaecologie. Ook in de oncologie blijven veel  oncologen laparotomies doen. Dan lijkt het logischer een erkenning ‘pelvisch chirurg’ in te voeren dan te ijveren voor een aparte erkenning oncologie in de gynaecologie.

De indicatie voor de operatie was verkeerd

Het is nog erger als de indicatie verkeerd was.  Dit komt in gynaecologie vooral voor bij hysterectomies waar nogal wat baarmoeders worden weggenomen zonder dat het echt nodig is, of dat het veel eenvoudiger kon (bv hysteroscopisch, of met medicatie voor bloedingen). Als men bedenkt dat de kans op een hysterecomie  tussen de landen varieert van 50% (USA) naar 35% (Belgie) naar 25%(UK) naar 17%(Zweden)  dan is het duidelijk dat er een probleem van indicatiestelling  is. Ook voor bekkenbodemchirurgie is er een probleem, en zijn er niet zoveel specialisten die alle technieken beheersen gaande van de vaginale ingrepen, over de promontofixatie,  het paravaginaal defect en de laparoscopische Burch.

De operatie was niet nodig of vermijdbaar

Dit gebeurt niet alleenvoor hysterectomie, of  de wegname van een eierstok als een eenvoudige kystectomie volstaat.   Het is nog erger een darmresectie te doen voor endometriose, bij iemand die achteraf blijkt geen endometriose te hebben.

Onvolledig informed consent bij gebrek aan informatie

Zelden krijgen patienten volledige informatie die hen toelaat te oordelen over de indicatie van de ingreep  en de  ervaring en de resultaten van de chirurg .  Nog minder is het standaard dat men zegt dat een laparotomie voorbijgestreefd is,  als men zelf de laparoscopische chirurgie niet beheerst.

Prof PR Koninckx

Belgie heeft samen met Amerika een erg hoog aantal robots voor chirurgie. Dit verbaast gezien ik tot op heden geen echte voordelen heb aangetoond geweten en gezien de discussies hierover op de jaarvergaderingen van de AAGL, ESGE, ASRM  en op regionale meetingen in Rome, Moscow, Lissabon in 2009.  Het verbaast dan ook nog meer dat België  zelfs sommige robotchirurgie terugbetaalbaar heeft gemaakt door het RIZIV.

Eerst een kort historisch overzicht van endoscopische chirurgie , dat zich vanaf het begin van de jaren negentig ontwikkelde.  Samen met een reeks pioniers waarvan niet toevallig zovelen bij de artsen van deze website horen ( bv  H. Reich, A. Wattiez, L. Adamian, A. Ussia)  werden én de technieken en het materiaal ontwikkeld.  Ten getuige hiervan de reeks patenten die ik langs Leuven Research en Development ontwikkelde (net zoals de meeste andere pioniers) en het feit van de eerste reeks hysterectomies, diepe endometriose, promontofixaties, zelfs  cholecystectomies, pneumothorax, ureter en eileider reanastomoses  te hebben uitgevoerd in België. Erg belangrijk in dit ontwikkelingsproces  was de kritische blik van de universiteit en de regelmatige internationale toetsing tijdens kongressen, workshops en  live surgery.  De technologische ontwikkeling leek voltooid op het einde van de jaren negentig. Technologische verbeteringen waren beperkt,  alleszins in gynaecologie gebeurden alle ingrepen laparoscopisch, en de voordelen van endoscopische chirurgie waren ondertussen goed aangetoond.

De introductie van de endoscopische chirurgie in de dagdagelijkse praktijk verliep echter veel moeizamer en daar waar sommigen 100% totale laparoscopische hysterectomies  uitvoeren is dit vandaag nog steeds minder dan 10% in Belgie, Engeland, Italie en de VS.  Voor de meer advanced surgery zijn de cijfers zelfs nog veel lager. Eris dus een tweedeling opgetreden tussen gynaecologen die alles laparoscopisch opereren en zij die zeer beperkt of niet laparoscopisch opereren.  Dit kan mi worden verklaard door het feit dat endoscopische chirurgie veel moeilijker blijkt te zijn dan aanvankelijk gedacht,  dat men dit niet onder de knie krijgt als men minder dan een dag per week opereert en dat er onvoldoende chirurgie is om alle gynaecologen een dag per week te laten opereren.

En toen verscheen de robot die momenteel op de meeste kongressen gediscussieerd wordt.  Na de recente kongressen lijkt een oppuntstelling nuttig. De theoretische voordelen zijn het wegfilteren van tremor,  beter gearticuleerde en meer preciese bewegingen en het feit dat de chirurg kan zitten ipv staan. Terugblikkend op de robot 2010,  volgende konklusies

1.  robotchirurgie  werd geintroduceerd zonder wetenschappelijke validatie vooraf.

2. tot op heden zijn er geen aantoonbare voordelen  noch voor de kwaliteit van de chirurgie noch voor de duur van chirurgie in vergelijking met conventionele endoscopische chirurgie.

3. Robotchirurgie is zeer duur als men rekening houdt met de kost van apparaat, onderhoudskosten en kosten van instrumenten per ingreep

4. Men zegt dat de leerkurve korter is alhoewel dit nooit werd aangetoond.  Wel lijkt het zo dat een reeks gynaecologen en chirurgen gemakkelijker de sprong maken van open chirurgie naar robotchirurgie dan naar conventionele endoscopische chirurgie.

5. Zo begint een nieuwe generatie robotchirurgen te ontstaan die geen endoscopisten meer zijn. Dit is een potentieel gevaarlijke evolutie want bij gebeurlijke accidenten zullen deze chirurgen een conversie naar urgente laparotomie moeten doen waarbij heel wat  kostbare minuten verloren gaan.

6. Het robotinstrumentarium is niet zo sterk owv zijn complexiteit en dus minder geschikt voor grote hysterectomies, en grotere myomen. In gynaecologie is de robot dus niet geschikt voor moeilijker ingrepen. 

Als besluit : robotchirurgie is een prachtige technologie die wetenschappelijke interesse en validering verdient. Tot op heden zijn er nog geen voordelen aangetoond, enkel nadelen ( veel duurder, potentieel gevaarlijk). Het gebruik en de aanschaf lijkt niet ingegeven om de kwaliteit te verhogen maar uit prestige overwegingen en misschien vooral om chirurgen die er niet in slagen de bocht naar de endoscopie te nemen toch nog toe te laten te blijven opereren.

Prof P.R. Koninckx

Het artikel besproken op minerva Garry R, Fountain J, Mason S, et al. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004;328:129-35. verdient kommentaar
1. het toont duidelijk de grenzen aan van een zogezegd RCT.
2. het enige ernstige besluit uit dit artikel is dat de vergelijking gedaan werd door een reeks chirurgen met weinig ervaring in de laparoscopische chirurgie, vandaar abnormaal lange operatietijden en hoge complicatiecijfers.

De juiste conclusie is dan ook, ‘indien uitgevoerd door een gynaecoloog met beperkte ervaring, is er geen voordeel van een laparoscopische tov een abdominale hysterectomie”

prof P. R. Koninckx

Bij de recente discussie rond laparoscopische hysterectomie van grote baarmoeders en over robot chirurgie hadden we volgend commentaar voor de volledig engelse versie
1. het meest belangrijke instrument is de uteriene rotator
2. de techniek van onderbinden van de uterina aan de oorsprong is belangrijk
3. de Da Vinci robot moet nog steeds zijn nut aantonen. Bovendien is de kostprijs die zeer hoog is, door de gemeenschap gedragen. Niet endoscopisten die hun gebrek aan scholing in endoscopie opvangen met een robot zetten een stap achteruit omdat elke complicatie met een laparotomie moet worden verholpen

P. Koninckx